闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在40例颅脑损伤中的应用

【摘要】 目的 总结闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在颅脑损伤患者中的应用经验。方法 用无创颅内压监测仪对40例颅脑损伤患者进行颅内压监测，观察N2波潜伏期的延迟时间，取值点在尖头波的波峰，若是平头波或马鞍型波则取值点在中间部分，同时动态CT复查。结果 颅内压有增高趋势的，其颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿范围均有扩大。持续增高难于控制者，预后不佳。本组死亡的8例颅内压均在400mmh3O以上。结论 闪光视觉诱发电位无创颅内压监测安全、简便、可靠，能够早期判断病情的进展，指导脱水剂的正确使用，还可以根据两侧的压力差预警脑疝的发生。

【关键词】 闪光视觉诱发电位；颅内压；无创；颅脑损伤

传统的有创颅内压监测是通过颅骨钻孔安置探头于硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力，但其技术条件要求较高，操作复杂，有时脑组织碎块堵塞管道而使监测中断，并且可能引起颅内感染、颅内出血、脑实质损伤等并发症，其应用范围大受限制。闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials，FVEP）无创颅内压检测技术具有无创、安全、简便、有效、可在床边监测等优点，近年逐渐兴起。我们随机选取2008年1月至2009年5月期间住院不伴有视通道损伤的中、重型颅脑损伤患者40例进行无创颅内压监护，现将应用体会报道如下。

1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组40例，男32例，女8例；年龄18～65岁，平均35.5岁。GCS评分：3～8分16例，9～12分24例。硬膜外血肿11例，硬膜下血肿9例，脑挫裂伤及脑内血肿20例。

　　1.2 颅内压监护方法

　　应用NIP410型无创颅内压监测仪（重庆海威康公司生产），被测试者平卧，双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定，记录电极分别置于枕骨粗隆上1.5cm两侧，相距3cm。参考电极置于额部中线发际处，接地电极位于眉间，电极间阻抗低于50kΩ。光源为黄色氖光，波长（590±5）nm，亮度20000cd/M2，闪光刺激频率1.0 Hz，闪光脉冲宽度2ms，闪光次数70次。FVEP波形识别：N2波如果是标准的尖头波，取值点在波峰；如果是平头波或马鞍型波，则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。观察N2波潜伏期，以N2波潜伏期的延迟时间为指标，机器测算出颅内压值。同时输入血压参数，机器计算出脑灌注压。每6h监测颅内压一次，病情变化随时监测。

　　1.3 治疗方法

　　手术治疗29例，非手术治疗11例。本组病例均根据颅内压应用脱水剂，颅内压小于180mmh3O一般不采用脱水治疗，颅内压大于200mmh3O着行积极脱水治疗降颅压。颅内压持续性增高或两侧压力差逐渐加大时，及时复查CT，对颅内血肿增大、中线明显移位等有手术指征的患者进行手术治疗。

　　1.4 结果

　　入院时颅内压 80～180mmh3O 8例，180～350mmh3O 20例，大于350mmh3O 12例。颅内压有逐渐增高趋势的，复查CT颅内病变均有不同程度加重，其中血肿增大8例，脑挫伤和脑水肿范围扩大12例。颅内压持续升高难以控制者，预后不佳。本组死亡8例，其中手术后死亡6例，保守治疗死亡2例。死亡组中颅内压 400mmh3O 1例，大于500mmh3O 7例。

　　2 讨论

　　FVEP是指非模式的闪光刺激视网膜从而引起枕叶皮层的电位变化［1］，反映视网膜到枕叶皮层通路的完整性。颅内压升高时，神经元及纤维缺血缺氧，乳酸浓度增高，脑脊液pH值降低，神经电信号传导阻滞，FVEP潜伏期延长，其延迟时间与颅内压成正比［2］，也就是根据传导时间来确定颅内压的值，传导时间长，颅内压则高；传导时间短，颅内压则低。近年来国内学者［24］进行了应用FVEP无创监测颅内压和有创监测颅内压的对比研究，结果表明两者之间差异无统计学意义，表明FVEP可以用于神经内外科患者颅内压的动态监测。FVEP检测具有无创、安全、简便、可靠、容易操作等优点，能代替复杂的有创颅内压检测，在以下方面发挥其作用。

　　2.1 有助于早期判断病情变化

　　颅脑损伤患者病情多变，甚至因脑水肿加重或颅内出血增加而出现脑疝，但往往是先根据临床表现判断病情，之后再去做CT检查，这就耽误了手术等抢救时机。颅内压是较为敏感的指标，比一般生命体征和意识状态能更早地发现颅内情况变化［5］，颅内压的升高早于症状体征的出现，两者有一定的时间差，仅表现为嗜睡的患者，但颅内压可能已经升高。当发现颅内压升高之后，马上作CT检查，则可缩短明确诊断的时间，能及早地对患者进行救治。

　　另外，无创颅内压监测的同时输入血压参数，机器可计算出脑灌注压 (脑灌注压＝平均动脉压－颅内压)，通过脑灌注压可以了解脑的血流量、含氧量。颅内压升高导致脑灌注压降低，脑血流量下降，使脑组织缺血缺氧，加剧了脑水肿，颅压更高，患者预后不良。保证脑组织得到适当的血流灌注是颅脑损伤治疗中的关键，颅内压与脑灌注压的监护，能够动态了解供脑血流，有助于指导治疗。有学者认为，脑灌注压维持在70～100mmHg最佳，低于60mmHg时，脑氧含量下降。维持较高的脑灌注压水平，可以缓解脑缺血，改善预后。本组中脑灌注压大于70mmHg的，预后均较好。

　　2.2 指导脱水剂的使用

　　甘露醇可缩短FVEP N2波的潜伏期［6］，也就是说FVEP能观察到甘露醇使用之后颅内压的变化。对颅脑损伤患者在无颅内压监护的情况下，使用甘露醇有一定的盲目性，往往造成使用量偏大，时间偏长，甚至正常颅压或低颅压患者也使用。若甘露醇用量过大，脱水过度，可能会影响水电解质、酸碱平衡失调，甚至引起肾功能衰竭。应用无创颅内压监测，能够很好地指导脱水剂的应用，可以根据颅内压的变化，决定用法用量。颅内压在180mmh3O以下，我们不主张脱水，颅内压大于200mmh3O才考虑用药。颅内压接近正常时，及时停用。在本组中，没有一例并发肾功能障碍。

　　2.3 脑疝的预警

　　FVEP无创颅内压检测可以分别监测两侧诱发电位的传导，测出两侧N2波潜伏期的时间所对应的颅内压，判断大脑两侧的压力梯度，此一特点是有创颅内压监测所不具备的。如果颅内有占位性病变，占位侧N2波潜伏期延长，其颅内压值必然增加。如果两侧颅内压差很大，达到150mmh3O以上时，压力由高处向低处传递，形成脑疝的机会极大。本组一例脑外伤患者入院时，CT检查右侧颞顶部少量硬膜下血肿，中线居中，颅内压右侧230mmh3O，左侧190mmh3O。6　h后颅内压右侧650mmh3O，左侧480mmh3O，压力差达到170mmh3O，复查CT血肿明显增大，中线明显移位，经及时手术治愈。通过颅内压变化的趋势，及时观察并准确地判断脑疝前驱期，采取积极的干预措施，可阻断脑疝的形成，减少继发性脑干伤，大大提高救治成功率，改善预后。

　　应注意的是，视通道损伤会引起N2波潜伏期延迟，数据不能反映真正的颅内压水平，但动态颅内压监测趋势与病情变化是一致的。另外，个别波形不典型，还需要积累更多的使用经验进行判别。

参考文献

　　［1］Desch L W.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus［J］.Dev Med Child，2001，43(2):113117.

　　［2］周冀英，彭国光，程远，等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性研究［J］. 中华医学杂志，2003，83（20）：18291830.

　　［3］么宪伟，陆兵勋，李艳丽，等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性临床应用［J］.中华神经科杂志，2004，37(6):558560.

　　［4］周青，徐如祥，刘策，等．无创颅内压监测仪在颅脑损伤中的应用［J］.中华神经医学杂志，2007，6(6):634637.

　　［5］胡群亮，张赛．4050例颅脑创伤患者颅内压动态监护的临床报告［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3(2):7678.

　　［6］周竹娟，郑健，赵士福，等．甘露醇干预对闪光视觉诱发电位影响的研究［J］.中华医学杂志，2005，85(38):26962699.