【摘要】 目的 评价苯那普利与胺碘酮联合治疗心功能正常的阵发性心房颤动（房颤）的疗效。方法 [HTSS〗将91例阵发性房颤患者随机分为胺碘酮组（Ⅰ组，n=45）、胺碘酮联合苯那普利组（Ⅱ组，n=46），治疗随访时间为1a，研究的一级终点为房颤复发。比效两组治疗后的窦性心律维持率。结果 治疗后第8个月，Ⅰ组窦性心律维持率为67.4%，Ⅱ组窦性心律维持率为88.1%；试验终点时，Ⅰ组窦性心律维持率53.4%，Ⅱ组为78.6%，两组比较差异有统计学意义（Ｐ&<0.05）。两组的不良反应差异无统计学意义（Ｐ&>0.05）。结论 胺碘酮和苯那普利联合治疗阵发性房颤，维持窦性心律的疗效优于单用胺碘酮。
【关键词】 心房颤动; 胺碘酮; 苯那普利
阵发性心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。尽管目前有多种介入治疗方法涌现，但药物仍是临床的主要治疗方法。胺碘酮是目前最常用的复律药物，有效率为50%～70%。阵发性和持续性房颤存在明显的心房肌重构，包括电、组织重构和神经重构，这种重构可导致房颤不易被逆转，使房颤持续并逐渐演变成永久性房颤。2006年2月至2008年3月我院以苯那普利与胺碘酮联合治疗阵发性房颤以了解其对窦性心律的维持效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象
选择2006年2月至2008年3月我院经心电图或动态心电图检查诊断为阵发性房颤的91例患者，均为房颤反复发作，每次持续时间少于7d，可自行终止，每年发作超过3次，至少有1次为心电图或动态心电图证实。91例已排除病程不足3个月，年龄大于70岁，安静休息时心率小于65次/min、血压低于100/60mmHg (10mmHg=1.33kPa)，风湿性心脏病、心瓣膜病、心肌病、左心房内径大于50mm、心功能Ⅲ级（NYHA）以及电解质紊乱、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞以及甲状腺功能亢进症所致的房颤。91例随机分为胺碘酮组（Ⅰ组）和胺碘酮联合苯那普利组（Ⅱ组）。Ⅰ组45例，男23例，女22例；年龄（56.2±7.3）岁，体质量指数（23.2±2.1）kg/m2；高血压25例（Ⅰ级12例、Ⅱ级12例、Ⅲ级1例），冠心病10例，特发性房颤10例；病程1～4a；心功能Ⅰ级14例，Ⅱ级20例，Ⅲ级1例。Ⅱ组46例，男24例，女22例；年龄（55.3±8.2）岁，体质量指数（23.1±2.2）kg/m2；高血压26例（Ⅰ级15、Ⅱ级10例、Ⅲ级1例），冠心病10例，特发性房颤10例；病程1～5a；心功能Ⅰ级15例，Ⅱ级25例，Ⅲ级6例。两组患者在年龄、病程、体质量指数、心功能分级和高血压分级等方面差异无统计学意义(Ｐ&>0.05)，具有可比性。
1．2 方法
两组胺碘酮的服用方法均为：第1周600mg/d，第2周减至400mg/d，第3周减至200mg/d，持续于试验结束或房颤复发。Ⅱ组口服苯那普利，前3d 5mg，1次/d，如无低血压，第4天加量至10mg；若血压低于100/60mmHg，则不加量或停药。两组均持续用药至12个月。嘱患者避免饮酒和情绪激动，每月门诊随访1次。服药期间如出现心悸、头晕则立即与医生联系，并就近做心电图和血压检查。若出现呕吐、腹泻等应查血钾水平；每6个月检查肝功能，行胸部X线透视1次。统计治疗后4、8和12月时的窦性心律维持情况。
出现下述情况的患者允许退出研究：（1）有顽固的不能耐受的刺激干咳；（2）心率血压过低（心率＜50次/min，血压＜85/55mmHg）导致心悸、头昏；（3）QT间期≥0.5s；（4）出现尖端扭转型室性心动过速；（5）出现甲状腺功能紊乱；（6）丙氨酸氨基转移酶升高大于正常值的2倍。研究的终点为：（1）治疗期间出现被确认的房颤发作（但除外治疗开始2周内出现的房颤）；（2）治疗过程中无房颤发作，但治疗期满1a。
1．3 统计学处理
计数资料采用卡方检验。
因不良反应等原因，Ⅰ组2例、Ⅱ组4例未能坚持治疗，故可统计例数Ⅰ组为43例，Ⅱ组为42例。
治疗后第4个月，Ⅰ组的窦性心律维持率为86.0%（37/43），Ⅱ组为92.8%（39/42），两组间差异无统计意义（P＞0.05）；而治疗8个月后Ⅰ组和Ⅱ组的窦性心律维持率分别为67.4%（29/43）、88.1%（37/42），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）;治疗终点时Ⅰ组和Ⅱ组的窦性心律维持率分别为53.5%（23/43）、78.6%（33/42），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
Ⅰ组不良反应主要有：咳嗽1例，低血压2例，窦性心动过缓6例，QT间期延长5例，丙氨酸氨基转移酶升高大于正常值的2倍1例；Ⅱ组不良反应主要有：咳嗽4例，低血压3例，窦性心动过缓5例，QT间期延长4例，丙氨酸氨基转移酶升高大于正常值的2倍1例。两组间的不良反应差异无统计学意义（Ｐ&>0.05）。
3 讨论
阵发性房颤是临床常见的心律失常，可见于无器质性心脏病者，也可见于一些器质性心脏病者，总的发生率为0.4%～0.9%。阵发性房颤常有发展成慢性房颤的趋势。房颤的持续和由阵发性向永久转化过程的病理生理基础之一被认为与心房组织中的血管紧张素系统激活、血管紧张素依赖性的心房肌细胞内钙超载和心房肌的纤维化密切有关。因此，干预这一病理生理过程有可能减少房颤的发作。殷跃辉等［1］发现 ，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂长期应用具有除改善心室重构以外的改善心房重构的作用。张义飞等［2］发现，胺碘酮不仅能较好地维持窦性心律，而且能够抑制心房肌的重构。本文结果表明，卡托普利与胺碘酮联合治疗比单用胺碘酮有较好的窦性心律维持率。其原因可能是两者联用能进一步抑制心房的重构，延缓心房的扩大。此外，本文两组中均有部分心功能不全和高血压的患者，心功能不全和高血压本身会导致心房的扩大，诱发房颤。而苯那普利能通过改善心室重构、降低心室内压而改善心房功能，而后一作用对减少房颤的发作是有益的。
心房电重构是指房颤的反复发作或连续电刺激所导致的心房有效不应期进行性缩短，离散度增加，频率适应性下降、消失或反向变化等。心房电重构在房颤维持机制中有重要作用［3］。苯那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，可抑制血管紧张素Ⅱ生成，从而防止心房组织电重构，维持窦性心律。笔者认为苯那普利联合胺碘酮治疗阵发性房颤，预防房颤复发的疗效优于单用胺碘酮，而且不增加不良反应，值得应用。
参考文献
［1］殷跃辉，刘增长，吴近近，等.胺碘酮与氯沙坦、培哚普利联合治疗阵发性心房颤动的前瞻、随机开放研究［J］.中华心血管病杂志，2006，34（4）：299302.
［2］张义飞，柳萌，王建榜，等.胺碘酮对特发性心房颤动心房重构逆转作用观察［J］.心脏杂志，2002，14（3）：229231.
［3］黄从新. 心房颤动的现代观点（2） ［J］. 中国循环杂志， 2004，19（6）：405.