肾综合征出血热的临床分析

作者：杜秀芳 刁士琦 杜宇峰

【摘要】 目的 总结肾综合征出血热的临床特点，减少漏诊、误诊。方法 回顾性分析64例肾综合征出血热患者的临床特点、尤其是肝脏损伤特点。肾综合征出血热-Igm，IgG抗体用酶联免疫法检测。统计分析采用SPSS 11.0软件。结果 肾综合征出血热全年散发，71.6%的患者于2-6月发病。典型临床表现者较少，仅30.6%患者有“三痛”，32.8%患者有“三红”，但头痛(90.6%)和恶心呕吐(84.4%)仍常见。仅31.3%患者有典型五期经过，越单期者56.3%、越双期者12.5%、血小板降低(79.7%)和尿蛋白(十十)以上仍较常见(71.9%)，但血白细胞总数多为正常或稍低(54.7%)。仅约2/3患者血清肌醉(Cr)升高。肝脏损伤以谷丙转氨酶(ALT)升高(82.8%)，天冬氨酸转移酶升高(76.6%)、乳酸脱氢酶升高(78.1%)为主，胆红素和白蛋白基本正常。ALT水平与Cr水平不平行。并发症以肺部疾病为主(21.9%)。结论 需重视肾综合征出血热的不典型表现，及早处理肝脏损伤和肺部疾病，提高诊疗水平。
【关键词】 肾综合征出血热 肝 诊断 鉴别 临床特点
　　肾综合征出血热(Hemorrhagic Fever with Renal Syndorme，HFRS) 是我国常见传染病之一，典型临床表现有发热、出血、肾损害三主症和五期经过[1]。本病常伴有肝脏损伤，且临床表现差异较大，早期误诊漏诊较多。为提高对本病的认识，收集就诊于本院的64例患者的临床资料，分析其临床特点、尤其是肝脏损伤特点。
　　1 对象与方法
　　1.1 患者资料我院于1999年11月至2006年6月共收治肾综合症出血热患者64例，均为住院患者，其中男性49例、女性15例，年龄15-70岁，全部病例的肾综合症出血热-IgM抗体均为阳性(酶联免疫吸附试验)。
　　1.2 检测项目与方法
　　1.2.1 常规和生化学检测:患者入院后采用全自动生化分析仪检测肝功能、肾功能，并检测血常规、尿常规、大便常规。
　　1.2.2 统计学方法:数据以(x±s)表示，采用方差分析、t检验和多因素回归分析，统计软件为SPSS11.0。
　　2 结果
　　2.1 肾综合征出血热抗体 64例患者血清特异性肾综合征出血热抗体-IgM均为阳性，且其IgG抗体滴度均高于1:320。
　　2.2 临床特点分析 64例患者中男性占76.6%，中位年龄47(15-70)岁，71.9%的患者为农民，46例 (71.9%)患者于2-6月发病，具体1-12月份发病例数分别为:5、10、8、6、15、7、3、0、2、0、5和1例。45例(70.3%)曾接触过老鼠。73.4%的患者为传染科首诊，17.2%为肾内科首诊。
　　所有患者均有发热，中位热程为8(2-26)天。90.6%的患者有头痛、30.6%的患者有“三痛”、32.8%的患者有“三红”、84.4%的患者有恶心呕吐、46.9%患者有腹痛、43.7%有腹泻、12.5%自觉呼吸困难。外周血白细胞<4.0×109/L者3例(4.7%)，>10.0×109/L者29例(45.3%)，其中15例(23.4%)患者的异型淋巴细胞比例>10%。血小板<100×109/L者51例(79.7%)、正常者8例(12.5%)。尿蛋白(++)以上者46例(71.9%)、尿中红细胞>3/HP者36例(56.2%)。53 例(82.8%)患者血清丙氨酸转氨酶(ALT)异常升高(范围41-782IU/L)，49例(76.6%)患者天冬氨酸转移酶(AST)异常升高(范围47-1330IU/L) ，但血清胆红素仅轻度升高、血清白蛋白(ALB)正常。
　　即本组病例的肝功能异常主要表现为转氨酶升高，胆红素和白蛋白轻度异常。因此，以下将以ALT水平代表肝损伤程度。44例(66.8%)患者的血清肌酐(Cr)升高(范围137-1222μmol/L)。 　　临床经过:20例有典型五期经过(31.3%)，39例没有低血压休克期(60.9%)，14例没有少尿期(21.9%)；36例(56.3%)患者越单期(低血压休克期或少尿期)，8例(12.5%)患者越双期(没有低血压休克期和少尿期)。12 例( 18 .8%)患者并发肺炎，胸腔积液、自发性气胸、口腔霉菌感染、急性戊型病毒性肝炎、胆囊炎各I例。
　　预后:没有死亡患者，但血清肌酐值最高者自动出院。
　　2.3 ALT与Cr水平间的相关性
　　与ALT<40IU/L的11例患者相比，ALT≥40IU/L的53例患者在性别比例、年龄分布方面没有差别；血小板计数虽然稍低，但差异无统计学差异(P=0.284)。该组患者的ALT、AST、LDH水平均明显较高，但Cr水平却明显较低(见表1)。将患者按照血清肌酐(Cr)水平分为3组:正常(<133μmol/L)，氮质血症期(133--442μmol/L)、尿毒症期(>442μmol/L)。3组患者的年龄、性别等无明显差别，但随着肌酐水平的升高，ALT、AST水平呈下降趋势。肌酐正常组患者的ALT，AST水平明显高于尿毒症组患者。
　　3 讨论
　　本研究资料显示:近年来我省HFRS患者仍以男性青壮年为主，占76.6%。71.9%的病例在2-6月发病，提示多数患者均感染家鼠型病毒。有典型临床表现者少:仅约1/3的患者有“三红”或“三痛”表现，头痛和消化道症状(包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻)多见。外周血白细胞多在正常范围内或降低(54.7%)、但多数患者的血小板减少。肝脏受累多见，主要表现为转氨酶异常。20例(31.2%)患者的血清肌酐值在正常范围内。有典型五期经过者仅31.3%，其中56.3%越单期、12.5%越双期，但所有患者均有多尿期。可以看出，HFRS的不典型表现、越期患者增多。
　　与 ALT正常的患者相比，ALT升高的患者同时伴有AST水平明显升高，但Cr水平却明显较低。按照患者血清肌酐值不同将患者分为三组发现，随着血清肌酐值的升高，ALT，AST出现下降趋势。推测造成这种现象的原因可能是:我省为混合疫区，传染源多为家鼠[2]。而本组资料中71.9%的患者在2-6月发病，也支持多数患者为II型汉坦病毒(家鼠型)感染[2]。II型汉坦病毒所致的肝脏损伤较为明显[1，3]。对于ALT和Cr之间呈现的相反的变化趋势，尚有待进一步的研究。
　　肾综合征出血热的不典型患者增多，疾病早期即可出现肝脏损伤。在今后的临床工作中，提高对肾综合征出血热的认识，及早、积极处理肝脏和肺部疾病，是提高诊疗水平的关键。
参 考 文 献
[1] 翁景清，赵年丰，肾综合征出血热//斯崇文，贾辅忠，李家泰，主编.感染病学.北京:人民卫生出版社，2006.
[2] 吴茂盛，雷春亮，刘远煌，等.广州地区肾综合征出血热106例临床分析.实用医学杂志，2006， 22:1782-1783.
[3] 于丹萍，刘茂才，王贵强，等.流行性出血热发病机制的研究.中华传染病杂志，1993，11:1.