深化对急性肾损伤的认识不断提高临床诊治水平

【摘要】 近年来，随着人口的老龄化、新的诊疗技术的应用、各种大型手术的广泛开展，急性肾衰竭（ARF）的发病率每年递增10%以上。尽管ICU的诊治技术和肾脏替代治疗(RRT)取得了显著进步，但ICU患者ARF的病死率仍高达50% 以上。临床上即使轻度的Scr急性变化也与死亡率密切相关，而临床医生常常难以对发生的急性肾脏损伤做出早期判断，错失最佳干预时机，延误病情，影响预后。因此，提高ARF的早期诊治水平是临床工作中亟待解决的重要问题。
　　目前临床上血清肌酐值（Scr）仍是最常用、简单、方便的评价肾小球滤过率（GFR）的指标，但是它具有较明显的局限性，比如Scr不能鉴别肾损伤的不同病因，在发生肾脏损伤后相对于病理生理的改变Scr往往延迟升高，并且由于肾脏的代偿能力较强，即使存在较明显的肾脏损伤时，Scr可能正常或轻度升高。同时血肌酐受许多因素的影响，如体重、年龄、性别、肌肉代谢和蛋白质摄入等，尽管简化的MDRD公式可以校正年龄、性别、种族等因素的影响来评估GFR更为有效，但这一公式更适合应用于Scr处于稳定水平的慢性肾脏病。临床上对于已发生的急性肾功能异常，尚未进入肾衰竭阶段，肾损伤（injury）比肾衰竭（failure）更能早期体现患者的病理生理变化。
　　2002年，急性透析质量控制倡议组织（ADQI）在第二次国际共识会议中制订了ARF的共识性RIFLE分层诊断标准[1]，主要根据血Scr、GFR和尿量将ARF分为三个严重程度级别，即肾功能不全的危险（risk of renal dysfunction）、肾损伤（(injury to the kidney）、肾衰竭（failure of kidney function）；以及两个预后级别，即肾功能丧失（1oss of kidney function）和终末期肾病(end stage kidney disease)。从此，急性肾损伤（AKI）逐渐引起广大临床医生和科研工作者的广泛关注，这一概念在肾科领域逐渐取代急性肾衰竭（ARF）。
　　2005年9月，在荷兰阿姆斯特丹召开的急性肾衰竭(ARF)国际研讨会上，AKI网络工作组（acute kidney injury network，AKIN）建议将ARF改名为急性肾损伤(AKI)。目前AKI定义为[2]：不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织检查或影像学方面的肾损伤标志物异常。其诊断标准为：肾功能在48 h内突然降低，至少2次血肌酐升高的绝对值≥0.3mg／dl（26.5μmol／L)；或血肌酐较基础值升高50％以上；或持续6h以上尿量＜0.5ml／(kg·h)。并以血肌酐和尿量水平将AKI分为3期，分别对应RIFLE分层标准的危险（risk）、肾损伤（injury）、肾衰竭（failure）。这一标准明确了诊断AKI的时间窗为48 h，强调了血肌酐的动态变化，即血肌酐轻微升高0.3mg/dl（26.5μmol/L)以上即可诊断，同时重视尿量的变化对预后的影响。然而，由于发生急性肾衰竭的复杂性，AKIN共识是否适用于不同病因和临床情况，尚需大量的临床研究加以证实。
　　ADQI建议指出，血肌酐和尿量是诊断AKI主要指标，也是目前AKI分期的依据，但由于血肌酐并非敏感的检测指标，尿量也较容易受容量因素等影响，同时尿量与肌酐对肾脏损伤及衰竭严重程度的评估标准是不一致的，因此需要一些能早期预测AKI的生物标志物来指导临床。近年来通过对肾功能障碍病因及病理生理机制的研究，发现了一些预兆性的生物学标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated hpocalin，NGAL)、肾损伤分子1(kidney injury molecule-1，KIM-1)、白介素类(IL-6、IL-8)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C)、肝素结合蛋白(Cyr61)、钠氢交换体同种型（NHE3）等。这些指标较血肌酐具有更好的敏感性和特异性，在一定程度上反映AKI的特殊病因，并能够预测疾病预后，指导临床医生及时的采取干预措施，减少并发症和死亡率[3]。但这些生物学标志物尚缺乏大样本的临床研究，其绝对敏感性与特异性仍有待于大量的临床试验加以验证。

　　回顾性文献研究显示，目前AKI缺乏特异性药物治疗方法，包括袢利尿剂、甘露醇、多巴胺、ANP、BNP等[4]，可能对急性肾小管坏死(ATN)产生一定预防作用，但均不能降低AKI的病死率，尚且这些药物均未获得前瞻性随机对照研究证实。AKI基本治疗原则是纠正引起急性肾损伤的可逆因素，防止肾功能的进一步减退，并给予必要的营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡及对症处理。对于严重的AKI，肾脏替代治疗（RRT）仍是首选治疗方案，其模式主要有间歇性血液透析（IHD）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、腹膜透析（PD）、中间模式肾脏替代治疗（HRRT）。CRRT越来越受到广泛的关注，但就生存率而言，目前尚无足够资料提示IHD和CRRT哪种治疗模式效果更佳[5]。临床上对于危重AKI或者血液动力学不稳定的患者应首选CRRT，而无并发症的AKI可选择IHD。
　　关于AKI开始肾脏替代治疗的时机，目前临床尚无统一的标准。对于发生于败血症、严重创伤及大手术后重症AKI，常伴发其它脏器功能障碍（MODS）、存在高分解代谢、容量负荷及严重的酸中毒，并且血液动力学不稳定，在ICU患者中死亡率非常高，可达70%-90%[6]，肾科医生应早期介入，针对不同的诱发因素，合理的选择个体化透析模式，适当提高透析剂量，有效的促进肾功能的恢复，提高危重急症的生存率，改善预后。
　　临床上由肾前性和肾后性因素导致的AKI，若及时的纠正可逆性因素，如补充血容量或解除梗阻等因素，肾功能可以恢复正常，病死率不足10%，预后较好。而由肾性因素或在慢性肾脏病基础上继发的AKI，虽经积极治疗，肾功能亦难恢复至损伤前水平，死亡率仍可高于50%，预后不佳，甚至可能长期依赖肾脏替代治疗。
　　总之，AKI的早期诊治和预防，仍是临床一个严峻的问题，需要我们多学科共同参与，完善AKI各种临床资料，寻找有助于AKI早期诊断与判断预后的生物学标志物，做到早期诊断，及时干预，争取提高AKI患者的生存率，减少并发症的发生。
参 考 文 献
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