恶性胸膜间皮瘤的CT诊断

【摘要】 目的 探讨恶性胸膜间皮瘤的CT表现，提高对本病的诊断准确率。方法 回顾分析了30例我院经CT下穿刺活检病理证实的恶性胸膜间皮瘤。结果 30例病例中CT表现患者均有广泛胸膜增厚和增强结节。25例合并叶间裂的增厚。21例合并胸腔积液。7例胸膜收缩、胸廓塌陷。6例胸壁侵犯。2例心包转移。3例肋骨转移。4例胸膜钙化。结论 恶性胸膜间皮瘤CT表现具有特征性，有着帮助临床作出决策及直接介入治疗的重要价值。
【关键词】 恶性胸膜间皮瘤，体层摄影术，X线计算机
　　恶性胸膜间皮瘤起源于胸膜的间皮细胞及纤维细胞，是一种较少见的进展性胸膜恶性肿瘤，其发病率占整个胸膜肿瘤的5%，占全部肿瘤的0.02～0.4%，占胸膜原发肿瘤的80%，近年来发病率有上升趋势。本文分析总结经组织学证实的30例恶性胸膜间皮瘤的CT表现，旨在提高该病的诊断和认识。
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料 收集我院2005年1月～2009年12月经CT诊断恶性胸膜间皮瘤并经病理证实的30例患者，其中男20例，女10例，年龄50～68岁，平均年龄61岁。有石棉接触史24例，矿工3例，玻璃、养路、建筑工各一例。病程二月至三年，30例都行CT平扫加增强扫描。
　　1.2 检查方法 采用SIEMENS SOMATOM Emotion6多排螺旋CT机，扫描方法：患者仰卧位，常规行胸部平扫，断层准直1mm，层厚5mm，130KV，70mAs。增强使用非离子型对比剂优维显，剂量90ml，高压注射器经肘静脉注射，注射流率3ml/s，35～40s后开始扫描，从胸廓入口到膈底，一次屏气状态下从头端向足端扫描。肺窗窗宽和窗位分别为1200Hu和600Hu，纵隔窗宽和窗位分别为400Hu和75Hu。
　　2 结果
　　本组共30例，病灶早期单侧胸部发病，右16左14左右无明显差别。30例病例中均有广泛胸膜增厚，其中25例合并叶间裂的增厚；21例中患者早、中期有大量胸腔积液； 7例中有胸膜收缩、胸廓塌陷；6例胸壁侵犯；2例心包不同程度的增厚；3例肋骨可见渐进性骨质破坏；4例胸膜钙化。增强扫描胸膜及结节均呈显著强化。
　　3 讨论
　　3.1 发病病因及病理特点
　　目前认为恶性胸膜间皮瘤80%与石棉接触有密切关系，本组病例24例有石棉接触史，恶性胸膜间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末也可引起胸膜间皮瘤；亚硝胺、玻璃纤维、SV40病毒、氢氰酸、氧化钍铍、其它肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎）及家族遗传(常染色体显性遗传)均可导致恶性胸膜间皮瘤。
　　恶性胸膜间皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维肉瘤型和混合型三种。上皮型肿瘤细胞的上皮有各种不同的结构，例如乳头状、管状、管乳头状、带状功片状、多角形上皮细胞有很多长而纤细、表面有分支的微绒毛、桥粒、成束的弹力细丝和细胞间腔、纤维肉瘤型细胞类似纺锤状、平等构形、有蛋形或细长形的细胞核、核仁发育良好。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。本组30例病理分型：上皮型17例（56.7%），纤维肉瘤型3例（10%），混合型10例（33.3%），与文献报道相接近。
　　3.2 临床表现
　　恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2：1）。大多数病人在40～70岁之间，病人平均年龄60岁，4个月至2年生存率小于10%，5年生存率小于5%。
　　主要症状为胸痛、咳嗽和气短，约10.2%病人有发热和出汗，3.2%病人以关节痛为主诉症状，由于膈肌受累及胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。约50%～60%病人有大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占3/4。无大量胸水病人的胸痛较剧烈，体重减轻常见。本组30例病例中，剧烈胸痛29例；呼吸困难20例；咳嗽25例；消瘦15例；发热、盗汗4例；关节痛1例。此组病例临床表现与文献报告相符。 　　3.3 CT表现
　　恶性胸膜间皮瘤最主要的CT表现为胸膜广泛增厚呈不规则状或结节状，厚薄不均，包括纵隔的整个半侧胸膜受累，呈盔甲状包绕压迫、侵犯肺组织，肺含气量明显减少，胸膜腔消失，增厚胸膜与邻近肺交界不规则，内缘呈瘤样、结节状、波浪状表现。肿块面与胸壁呈钝角，叶间裂胸膜和纵隔胸膜绝大部分受侵犯而增厚并呈结节状，绝大多数合并胸腔积液。胸膜不规则增厚、纵隔固定、及大量胸水是恶性间皮瘤的特征性表现。纵隔固定是由于纵隔胸膜受侵犯而固定，此即“冻结”征，此症对诊断恶性胸膜间皮瘤具有重要意义，但有时大量的积液和巨大肿块也可导致纵隔移向健侧。另外还有患侧胸膜收缩、胸廓塌陷；胸壁、纵隔、心包、肋骨、脊柱转移；纵隔、胸骨后、膈肌旁淋巴结可肿大；患侧胸膜钙化等CT表现。本组病例中胸膜广泛增厚呈不规则状或结节状占100%，83%的病例合并叶间裂的增厚，70%合并胸腔积液，胸膜收缩、胸廓塌陷占23%；胸壁侵犯占20%，心包转移占7%，肋骨转移占10%，患侧胸膜钙化占13%，增强结节占100%。本组病例患者CT表现与文献报道相符。
　　3.4 与其它影像检查方法比较
　　恶性胸膜间皮瘤X线胸片表现胸腔积液常占一侧胸腔的50%。同侧肺被肿瘤组织包裹，纵隔移向有肿瘤一侧，患侧胸腔变小，病情晚期胸片示纵隔增宽，心包渗液使心影扩大，可见软组织影和肋骨破坏。胸膜腔造影可见胸膜表面凹凸不平，呈波浪状。恶性胸膜间皮瘤MRI表现胸膜广泛、不规则的增厚，常常合并有大量血性胸腔积液；因此T1加权信号较高，T2加权病变信号略低于积液的信号。CT依靠其较高的密度分辨率在显示胸膜病变方面具有X线不能比拟的优越性，尤其在X线常规胸片上胸膜的疾病可被胸腔积液掩盖，对评价怀疑恶性胸膜间质瘤的病人，CT检查最有用，最有价值的，必不可少的检查方法。CT增强扫描可显示出胸膜增厚，胸膜结节，胸膜肿块，特别在评价肿瘤TNM分期方面明显明显优于胸片。MRI在显示瘤内钙化和肋骨破坏方面明显不如CT，但MRI对诊断有重要价值，只有在需要显示胸壁，横膈，其他筋膜受累时，可作为补充性解决疑难问题的影像学检查。
　　3.5鉴别诊断
　　根据典型CT表现，结合临床，一般可以确定诊断，但应于下例疾病鉴别：（1）胸膜转移瘤：CT表现与恶性胸膜间皮瘤相似，胸膜广泛不规则或结节状增厚，常伴胸腔积液且胸水增长快，1周左右胸水可明显增多，但较少见患侧胸腔容积缩小及纵隔固定征像，增强后胸膜转移瘤多明显强化。一般胸膜转移瘤有原发灶，再结合临床及实验室检查鉴别不难。（2）胸膜淋巴瘤：CT表现局限性宽基底的胸膜下斑块，沿胸膜下蔓延，与胸膜呈钝角，而胸膜间皮瘤呈锐角。（3）结核性胸膜炎：结核性胸腔积液伴胸膜增厚CT表现胸膜增厚相对局限，很少成波浪状或结节状增厚，纵隔胸膜受累亦相对少见，多无纵隔“冻结”征，同侧胸廓有变小趋势。（4）纵隔型肺癌并胸膜转移：在近肺实质一侧肿块边缘常有分叶或毛刺，当胸膜出现结节或广泛性增厚时，胸水常为中等到大量，而且胸膜增厚没有间皮瘤明显，很少形成大块状胸膜增厚。（5）恶性胸腺瘤：首先示局部浸润，广泛转移时，较少局限在一侧胸膜和肺内，而胸膜转移多以胸膜腔积液表现为主，胸膜广泛增厚少见。
　　综上所述，胸部CT检查在恶性胸膜间皮瘤的诊断中具有重要作用，是目前较准确、简单的方法。但CT征像缺乏特异性，与其他胸膜病变鉴别仍有难度，详细了解病史，观察其发生、发展规律，结合病理及实验室资料及早作出诊断尤为重要。因发病率相对较少，易误诊，本文目的旨在加深印象，提高诊断。
参 考 文 献
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