女童卵巢囊肿蒂扭转9例误诊分析

【摘要】 目的 探讨女童卵巢囊肿蒂扭转的临床特点，诊断及治疗。方法 对2003年1月～2009年10月洛阳市妇女儿童医疗保健中心收治的女童卵巢囊肿蒂扭转的临床资料进行回顾性分析。结果 患儿平均年龄9岁，右侧7例，左侧2例。运动中或运动后下腹痛伴恶心、呕吐为其主要临床表现。9例均经手术确诊，7例误诊为阑尾炎，1例误诊为泌尿系结石，1例剖腹探查术中发现。初诊B超检查0例，术前B超检查均示盆腔有包块及盆腹腔少量积液。7例行右附件切除，2例保留卵巢成功。 结论 卵巢囊肿蒂扭转是外科急腹症，需要早期诊断和治疗以保护和挽救女童的卵巢功能。对伴有急性下腹痛的女童，无论腹痛程度如何，诊断时一定要考虑到卵巢囊肿蒂扭转，行急诊超声检查。急诊手术治疗并尽可能的保护女童的卵巢功能。
【关键词】 蒂扭转 卵巢囊肿 女童 误诊
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features， diagnostic criteria， treatment methods of torsion of pedicle of ovary cysts in children. Methods 9 cases of torsion of pedicle of ovary cysts in children treated in our hospital from 2003 to 2009 were retrospectively analyzed. Result The average age is 9 years. This pathology was located in 7 cases on the right side and in 2 cases on the left side. The main clinical presentation was lower abdominal pains and vomiting in or after exercises. 9 cases were all confirmed by surgery， 7 cases and 2 cases were misdiagnosed appendicitis and urolithiasis respectively， 1 case was diagnosed in exporatory laparotomy. No case was performed pelvic ultrosonography in preliminary diagnosis， but preoperative examination discovered pelvic masses and small amounts of fluidify. 7 young girls had underwent a annexectomy， only 2 cases succeeded in ovary preservation. Conclusion As a surgical emergency， it is necessary for torsion of pedicle of ovary cysts to be early diagnosed and treated in order to protect and retrieve the function of children’s ovary. We must consider torsion of pedicle of ovary cysts to children with acute lower abdominal pains， regardless of degree， and perform pelvic ultrosonography. Emergency operation must be done and protect the children’s ovary function as possible.
【Key words】 Torsion of pedicle ovary cysts children Misdiagnose
　　女童卵巢囊肿蒂扭转发病率低，临床表现不典型，术前误诊率极高，文献报道相对少见。为探讨此病儿童期的临床表现特点及诊断治疗，本文对洛阳市妇女儿童医疗保健中心收治的9例女童卵巢囊肿蒂扭转病例做一回顾性分析，以期提高认识：
　　1 材料与方法
　　复习2003年1月～2009年10月洛阳市妇女儿童医疗保健中心收治并经手术确诊的女童卵巢囊肿蒂扭转病例9例的临床资料，总结其临床表现特点及诊断治疗。
　　2 结果
　　2.1 一般情况 年龄5～12岁，<8岁2例（22%），8～12岁7例（78%），平均9岁。初潮前5例，初潮后4例。病程最短12小时，最长1月。第一就诊科室内科3例，外科6例。
　　2.2 临床表现 下腹痛9例（100%），右下腹6例（67%），左下腹2例（22%），腹痛部位不固定1例（11%）。阵发性腹痛5例（56%），持续性腹痛阵发加剧4例（44%），伴恶心呕吐6例（67%）。5例反复发作，可自行缓解。9例（100%）均有运动史，发病初期无发热及腹泻。查体右下腹明显压痛7例（78%），麦氏点压痛1例（11%），右下腹肌紧张、反跳痛4例（44%）（闭孔内肌试验阳性4例）。初诊均未行妇科检查。首诊外周血白细胞>10.0×109／L 3例（33%），<10.0×109／L 6例（67%），行B超检查0例。随病情发展，白细胞逐渐升高。术前B超检查均示盆腔有囊实不均质包块及盆腹腔少量积液。所有病例均未行诊断性腹腔穿刺。
　　2.3 诊断及治疗 初诊确诊0例，误诊为急性阑尾炎7例（78%），误诊为输尿管结石梗阻1例（11%），剖腹探查术中确诊1例（11%）。右侧附件切除7例（78%），卵巢动静脉高位结扎后卵巢复位加囊肿剥除术2例（22%），成功保留卵巢，随访3月，卵巢的大小、排卵、血运及内分泌功能正常。其中1例误诊为阑尾炎行阑尾切除术，术后疼痛不缓解经会诊后诊断为卵巢囊肿蒂扭转转妇科手术切除右侧附件。行腹腔镜手术5例，开腹手术4例。
　　2.4 术后病理 卵巢成熟性畸胎瘤5例（56%），粘液性囊腺瘤2例（22%），浆液性囊腺瘤2例（22%），并卵巢出血坏死7例（78%）。
　　3 讨论
　　3.1 误诊原因 卵巢囊肿可发生于任何年龄，胎儿期亦有发生，儿童期多在5-15岁发病[1]。卵巢囊肿蒂扭转是最常见的儿童期妇科急腹症，由于其发病率低，各科医师对其认识不足，思想上未引起重视，是临床误诊率居高不下的主要原因。
　　3.2 诊断 综合以上病例，我的体会是，要减少儿童卵巢疾病的误诊，早期明确诊断，临床各科医生在有下列情况时应高度警惕卵巢疾病：(1)女童，尤其是10岁左右的女童出现突发的非转移性下腹部剧烈疼痛。(2)症状重，体征轻，下腹疼痛和（或）压痛较低较宽，或怀疑下腹部有肿块者，尤其是下腹痛伴盆腔包块及子宫偏向同侧者高度可疑蒂扭转。Chang[2]等总结了49例儿童附件扭转病例，认为女童只要有腹部包块，不管腹痛程度如何，均应考虑到附件扭转。Smith等[3]认为对病因不明的腹痛女童，鉴别诊断一定要考虑到卵巢囊肿蒂扭转。(3)疼痛早期不伴发热及白细胞升高。有上述情况又不能除外阑尾炎及其他疾病者，应进一步作以下检查：(1)超声检查，以确定是否可能存在卵巢疾病。Khemakhem [4]等认为凡是有盆腔痛而无发热的女童必须要及时行多普勒超声检查；Chang[2]等认为超声检查是早期诊断儿童卵巢疾病简单有效的方法。Rousseau等[5]分析了40例卵巢扭转的病例，认为对伴有腹痛的女童，诊断时一定要考虑卵巢扭转，行急诊超声检查，但只有手术能够确诊，尤其是腹腔镜手术。Shadinger等[6]对39例卵巢扭转回顾性分析认为只要有临床症状和卵巢增大，多普勒无论有无卵巢的血流信号均应高度可疑卵巢扭转。超声是诊断卵巢扭转的最主要影像学检查[7]。(2)肛门腹部诊检查盆腔是否有包块；(3)难以鉴别又不能除外卵巢囊肿蒂扭转者，应行腹腔镜探查或应尽早剖腹探查，以挽救患侧卵巢。
　　3.3 鉴别诊断
　　3.3.1急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转发生在右侧时极易误诊为阑尾炎，本组发生于右侧的7例均误诊为阑尾炎。二者的差别：①病史 卵巢囊肿蒂扭转的患者常有运动史，往往于运动过程中或运动后发病。本组9例均有运动史，阑尾炎则无。②腹痛性质 典型的阑尾炎呈逐渐加重的转移性右下腹痛，而卵巢囊肿蒂扭转腹痛非特异性，常表现为突发一侧下腹痛，位置较低，阵发性或持续性阵发加剧。腹痛可短时间内自行缓解，但易反复发作。③体征 蒂扭转早期一般无发热，下腹部可能触及包块，肛门腹部诊可在附件区触及有压痛性包块，局部腹膜炎体征一般较阑尾炎轻。阑尾炎一般早期即有发热，发热往往先于腹痛，下腹部无包块触及。④辅助检查 蒂扭转初期白细胞一般无明显变化，当扭转时间过长出现坏死感染时才升高，B超检查可发现盆腔包块。阑尾炎早期即可有白细胞升高，B超盆腔无包块。
　　3.3.2输尿管结石梗阻 结石主要表现为与活动有关的血尿和疼痛，呈阵性剧烈疼痛伴恶心，呕吐，B超可见输尿管结石及其上段输尿管扩张。本组1例误诊为结石，但未经X线或B超证实，2天后B超发现盆腔包块，因未考虑到卵巢疾病，最后致输卵管卵巢坏死而切除。
　　3.4 治疗 传统的治疗方法是患侧附件切除，但对儿童的病变卵巢应慎重。切除卵巢，不仅可能影响儿童的生理及发育，还会带来心理压力，对身心发育都不利，而且成长过程中还有发生左侧卵巢疾病的可能。因此在未确诊恶性病变之前，应尽可能的保留患侧卵巢。 　　目前的保守治疗有卵巢复位及固定术，超声引导下囊肿抽吸术[8]等，虽然也能成功保留卵巢，但并不能很好的解决卵巢静脉血栓脱落的问题。薛丹等[9]应用高位结扎卵巢动静脉保留了11例患者的卵巢，既切除了卵巢肿瘤，又有效避免了由于卵巢静脉血栓脱落而造成的肺动脉栓塞。随访证实，卵巢大小、排卵、血运及内分泌功能在术后3个月基本恢复至正常，同时患者并未发生继发感染和器官、组织再灌注损伤。本组2例早期诊断患者应用此法成功保留住了患侧卵巢，随访3月，卵巢功能恢复良好。Oelsner [10]等认为尽管扭转缺血的卵巢常表现为坏死，手术反扭转是唯一要做的。应尽量避免附件切除，因为88%-100%的病例卵巢功能是需要保护的。如果早期能够确诊，卵巢动静脉高位结扎的确不失为一种好方法，但要注意：肿物必须为良性且无严重感染、坏死。
　　腹腔镜手术由于创伤小，恢复快，受到患者的欢迎，近年来广泛应用于临床。Mayer [11]等认为和开腹手术相比，腹腔镜探查的微创性，对患者非常重要，是一种可接受的方式。G men A[12]等认为腹腔镜保守治疗是保护育龄妇女卵巢功能的一种安全的方法。我们认为对可疑病例早期应及时行腹腔镜探查，不但可以明确诊断，减少误诊，而且可以达到治疗的目的。具体的术式有3种[13]：①腹腔镜下行卵巢囊肿蒂扭转复位及囊肿剥出除术；②腹腔镜下行蒂扭转复位后卵巢劈开术；③腹腔镜下卵巢固定术，以防蒂扭转再次发生。
参 考 文 献
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