【摘要】 目的 探讨溶栓治疗对急性心肌梗塞(AMI)后血浆脑钠肽(BNP)水平及近期临床预后的影响。方法 选择2007-2009年AMI患者73例，接受瑞替普酶静脉溶栓治疗，根据溶栓后血管是否再通，分为溶栓成功组及未成功组，另有26例未接受溶栓的患者作为对照组。溶栓前、溶栓后7d测定血浆BNP，记录1月时的主要心血管事件。结果 溶栓前3组间的BNP水平无显著性差异，溶栓后7d血浆BNP分别为202.2±54.1pg/ml， 532.3±65.8pg/ml，572.3±68.3pg/ml，成功组BNP明显低于未成功组及对照组，具有显著性差异，P<0.05。1月时主要心血管事件的发生分别为9%，27%，27%，成功组明显低于未通组及对照组，P<0.05。结论 瑞替普酶再灌注治疗能够显著降低心肌梗塞患者血浆BNP水平，减少近期心血管事件的发生。
【关键词】 脑钠肽 心肌梗塞 血栓溶解疗法 心血管事件
静脉溶栓是基层医院治疗急性心肌梗死的重要措施，AMI早期成功再灌注是防止左室重构，降低心血管事件，保护心功能的有效方法。BNP是在血容量增加和压力超载的刺激下主要由心室分泌的一种肽类激素，AMI后BNP升高，提示梗塞面积大，心功能差。降低BNP水平，可以从一定程度上改善AMI患者预后，已证实ACEI、他汀类药物有降低BNP，从而改善预后的作用。本研究目的是探讨瑞替普酶溶栓治疗对AMI患者血浆BNP及心血管事件的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
选择73例2007-2009年于我院CCU病房住院并接受瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高性AMI患者，年龄38-71(58±14)岁，其中，男性39例，女性34例，下壁心肌梗塞20例，下后壁梗塞18例，前间壁心肌梗死17例，广泛前壁心肌梗死18例。根据溶栓是否成功，将患者分为2组，分为溶栓成功组(51例) 和溶栓未成功组(22例) 两组，另有26例未接受溶栓治疗的急性心肌梗塞患者作为对照组，平均年龄：57±18岁。急性心肌梗塞的诊断标准：胸痛持续≥30min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2mV或新出现的左束支传导阻滞的患者；距离发病在6h以内；患者家属同意并签字。除外近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压[>180/110mmHg]和严重肝肾功能障碍、肺源性心脏病、感染等。
1.2 给药方法
包括即刻嚼服阿斯匹林300mg，溶栓前肝素：60u/Kg静脉注射，最大量不超过4000u，此后给与瑞替普酶：10mu溶于5一10ml注射用水，静脉推注，时间大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。溶栓即刻、30min、1h、1.5h、2h描记心电图，同时记录患者胸痛缓解的程度、有无出血等不良反应，监测心肌酶肌酸激酶及同工酶。约1小时，溶栓后给予每小时12 u/kg(最大量1000 u/h)，将APTT调整至50一70S，持续24小时后改为低分子肝素钙皮下注射，每12小时一次。可同时应用硝酸酯、β阻滞剂、ACEI、ARB等药物。瑞替普酶由爱德药业北京有限公司提供。对照组除不溶栓外，其它用药一致。
1.3 观察指标
1.3.1冠脉再通标准
（1）溶栓2h内胸痛缓解；（2）溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；（3）溶栓2h内出现短暂的溶栓心律失常；（4）CK高峰前移至15h内， CK-MB高峰前移至14 h内。以上4条标准中符合2条或2条以上，仅符合（1）和（3）不能判断为再通。
1.3.2 生化指标测定
溶栓前、溶栓后7d采静脉血4ml，用双抗夹心免疫荧光法检测BNP。所有患者均进行常规肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、肌钙蛋白I、血、尿常规等测定。对照组于入院即刻及7d测定BNP。
1.3.3主要心血管事件包括全因性死亡、再梗塞、反复心绞痛发作、心力衰竭等。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计处理，符合正态分布的连续性变量用x±s 表示，组间的比较采用方差分析。P<0.05为差异有显著性意义。
2.1 临床资料比较
3组患者在年龄、性别构成、合并症、发病时间、体重指数、用药等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 溶栓前后血浆BNP比较
3组溶栓前BNP水平无显著性差异，P＞0.05；溶栓后7d，成功组BNP较未成功组及对照组下降，具有显著性差异，P<0.05。未成功组与对照组比较，无显著性差异，P＞0.05
2.3 溶栓后1月主要心血管事件的比较
成功组主要心血管事件发生4人，发生率9%，未成功组6人，包括死亡2人，发生率27%，对照组7人，其中死亡3人，发生率27%，3组间比较，成功组低于其余两组，差异显著，P<0.05。
3 讨论
BNP是心肌细胞分泌的一种神经激素， AMI时，BNP分泌在梗死区和非梗死区均增加， 其增加的程度与梗死的面积呈正相关，并与AMI后左室重构、心力衰竭等密切相关，是预后不良的重要标志[1，2]，是反映左心室收缩功能的独立预测因子[3]。根据BN P浓度进行危险分层：BN P<100pg/ml为相对低危险；BN P>100pg/ml为中度危险；BN P>500pg/ml为高度危险。据此及时调整药物剂量和治疗策略， 有望降低整体心血管事件并延长首次心血管事件的发生时间[4] 。
瑞替普酶是第三代溶栓药物的代表，半衰期延长，开通率提高，开通时间提前，给药方便，易于掌握，能尽早和更大限度地挽救濒死心肌，保护心室功能。研究表明，早期成功溶栓能降低BNP，减缓近期左室重构，改善左心功能[5，6]，从而有望进一步减少梗塞后主要心血管事件发生。本研究应用瑞替普酶溶栓治疗后7d，成功组BNP水平低于未成功组和对照组，这与国内结果一致[6]。伴随BNP水平降低，1月时成功组心血管事件的发生明显低于其它两组，提示成功溶栓治疗能降低BNP，并进一步降低梗塞患者心血管事件。分析溶栓治疗可能与改善缺血心肌血液供应，改善心室重构，导致BNP降低有关。本研究样本量偏少，有待于大样本试验进一步证实。
参 考 文 献
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