十二指肠残端瘘5例治疗体会

十二指肠残端瘘是BillrothⅡ式胃大部切除术的严重并发症，据报道死亡率20-50％。导致死亡的原因是感染性休克，继之出现多脏器功能衰竭。产生瘘的原因：1十二指肠残端缝合不严密，愈合不良。2空肠输入段梗阻张力过大使残端缝合处破裂。3残端血运不良。4术后低蛋白血症愈合不良。我院1998-2007年共发生5例均经手术引流营养支持治疗后痊愈出院。
　　1 临床资料
　　5例患者3例男性2例女性，年龄42-67岁，消化性溃疡4例，胃癌1例。均为胃大部切除术后4-7天内突发右上腹疼痛，疼痛不能忍受，查：右上腹有压痛及反跳痛，应用止痛剂疼痛不能缓解，故考虑十二指肠残端瘘，急诊行剖腹探查。
　　治疗方法及结果
　　5例患者均急诊行剖腹探查，术中确诊十二指肠残端瘘，行十二指肠内引流，腹腔引流，空肠近端造瘘术。术后抗炎，支持治疗。5例患者均痊愈出院。
　　2 讨论
　　2.1 十二指肠残端瘘是BillrothⅡ氏为大部切除术后的严重并发症，死亡率较高。导致死亡的原因是感染性休克，继之出现多脏器官衰竭。早期诊断是挽救病人生命及缩短病程的关键。对于术后不明原因的发热，腹痛。并伴有腹膜炎的患者应该想到瘘的可能，不能认为是切口感染或手术区的创伤反应，而给与等待或观察，或依靠抗生素而错失时机。等病人进入难以控制的感染中毒状态，那样治疗就非常困难了。我们5例患者均在发生腹痛后6小时之内行剖腹探查。
　　2.2 治疗的关键在于各种病理变化和可能导致死亡的原因能否控制。其中最主要的是感染性休克，营养衰竭，液体电解质酸碱代谢的失衡。控制感染的最好的措施是及时的探查和彻底的引流及应用广谱抗生素。我们引流的方法是十二指肠残端内留置3空F16号硅胶管，十二指肠残端内留置6厘米并用大网膜覆盖。硅胶管从腹壁戳空引出体外接负压吸引，置腹腔引流管一枚。这样可使十二指肠内的液体直接引出体外，漏到腹腔内的少量液体也被腹腔引流管引出，使腹腔内的感染易于控制。营养衰竭是十二指肠瘘死亡的另一个重要原因。由于病人有胃肠减压管，腹腔引流管，因此一段时间内不能进食，因胃肠外营养造价高，故我们采用空肠近端造瘘全胃肠内营养（TEN）。应用自制的五粮液【大米，小米，高粱米，小豆，绿豆熬粥】从空肠造瘘口注入。方法：每日多次，每次少量。TEN不仅能使用方便安全经济而且还由于肠内营养可使胃肠分泌IGA，它能防止肠道内菌群失调及肠道内细菌入＞齌EN的治疗，病人的一般状态明显好转。液体电解质的大量丢失，酸碱代谢失衡也是导致死亡的一个原因，但通常容易纠正。我们采用隔日监测生化指标，根据化验值调整液体及离子情况。使患者不致产生离子紊乱。
　　2.3 十二指肠残端瘘虽然死亡率高，但是经过积极的引流，控制感染，营养支持治疗，临床上还是可以治愈的。