37例重复异位妊娠临床分析

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗后再次妊娠。为探讨重复异位妊娠的相关因素、诊断和治疗方法，本文对我院37例重复异位妊娠患者的临床资料进行回顾分析，报道如下：
　　1 临床资料与方法
　　1.1　一般资料　自2009年1 月～2010年2月共收治异位妊娠241例，其中37例为重复异位妊娠，其中5例为连续3次异位妊娠。患者发病年龄为18～42岁，有过人流或诊刮等宫腔操作者27例，已行结扎者7例，辅助生殖技术后3例。37例重复异位妊娠， 停经时间为42～69天，30例有停经史，7例无明显停经史，仅表现为阴道不规则出血。29例有不同程度的腹痛症状。超声检查34例提示附件有包块。血HCG升高者有33例，有4例为就诊时已有明显内出血而即行剖腹探查术。37例患者中36例为术中所见及术后病理所确诊，11例为临床表现、血HCG及B超提示支持诊断。
　　1.2 治疗方法　根据患者的临床表现、婚育状况、前次异位妊娠的治疗方法， 结合患者及家属的要求， 决定治疗方案，包括药物保守治疗、开腹或腹腔镜下切除患侧输卵管、开腹或腹腔镜下行保守性手术并术中局部注射MTX。
　　2 结果
　　37例重复异位妊娠患者经手术或药物治疗全部治愈出院。腹腔镜下手术共11例，包括5例甲氨蝶呤（MTX）治疗后1周复查血β－HCG 值下降不理想或出现腹痛及附件包块增大而改行腹腔镜手术，11例中5例保守性手术（输卵管开窗术去除胚胎组织，6例行患侧输卵管切除术；经腹手术共10例，其中保守性手术3例，患侧卵管切除术7例；药物治疗方法为MTX保守治疗共11例，MTX100mg加入生理盐水250 ml静脉滴注，其中6例治愈。26例经手术及病理证实均为输卵管妊娠；另6例保守治疗成功，故未作病理检查。输卵管妊娠部位：壶腹部26例、峡部3例、间质部2例，卵巢妊娠1例。术中见不同程度的盆腔粘连25例（占78％），粘连均予分离；7例盆腹腔未见明显粘连。1例4 次重复异位妊娠患者发生在左侧2次，右侧一次（第1、2、3次异位妊娠分别行输卵管切除和腹腔镜保守手术治疗）， 第四次为辅助生育技术后卵巢妊娠， 药物保守治疗后痊愈。术中见有腹腔内出血12例，出血量为50～800 ml；另16例由于予以卵巢囊肿剔除术，病理结果均为卵巢浆液性囊肿。
　　3 讨论
　　3.1　发生率　国外(以美国为例) 异位妊娠与正常妊娠之比由1970年1∶122上升至1995年的1∶55， 国内则由1∶16～322上升至1∶56～63。随着异位妊娠发生率的上升， 重复异位妊娠的发生率也逐年上升。国内文献报道重复异位妊娠的发生率为5.4% ～10.8%。本组资料发生率为8.08% ，与文献报道相仿。
　　3.2　相关因素　重复异位妊娠的主要原因是盆腔炎症。几乎所有的重复异位妊娠均发生在输卵管，这说明输卵管占相当重要因素。本组资料显示，重复异位妊娠中有67.30%患者有不同程度的盆腔炎表现，包括盆腔粘连，输卵管炎症、充血、扭曲、粘连，还有输卵管腔内不易发现的炎症存在，所有这些都影响输卵管正常蠕动和黏膜的功能。而输卵管是正常妊娠运送受精卵的必经之路， 输卵管通而不畅势必增加了异位妊娠和再次异位妊娠的风险。
　　重复异位妊娠的另一主要相关因素是前次异位妊娠的治疗方式。本资料中有54.05% (40 /74)是保守治疗后发生的重复异位妊娠。输卵管因妊娠、出血和破裂造成管壁充血、水肿和损伤，影响了对输卵管壁解剖层次的正确对合，影响术后出血的吸收。组织的修复也会产生瘢痕，这将影响输卵管的正常蠕动和黏膜的功能，从而增加同侧再次异位妊娠的风险。故保守治疗虽然保留了患侧输卵管，增加了妊娠机会，但也增加了重复异位妊娠的风险。而本资料也显示，有45.95%的重复异位妊娠患者为切除一侧输卵管术后的，保守治疗后对侧也有异位妊娠发生的可能。Rashid发现输卵管切除手术和保守性手术治疗后两组间再次异位妊娠的危险性无显著差别，这可能与炎症引起的不可逆的双侧输卵管功能障碍有关。另外，也有资料显示， 孕次、子宫内膜异位症也与重复异位妊娠有关，而避孕与重复异位妊娠呈负相关。 　　3.3　治疗方法　重复异位妊娠依据患者的症状、体征及生育要求、经济状况而定。随着医患对该种疾病警惕性的增强以及检查技术的提高， 使该种疾病得以早期诊断，给患者的治疗提供了更多的选择空间。目前异位妊娠基本的治疗方式有:药物保守治疗、手术保守治疗(包括开腹及腹腔镜) 、手术切除一侧输卵管。由于疾病的早期发现，使很多患者得到了药物保守治疗的机会，免去手术的痛楚。即使必须手术， 由于上面提到的原因，未生育的异位妊娠逐渐增多，该种患者也尽可能选择保守性手术。然而一切保守性治疗均为重复异位妊娠埋下了隐患。本资料显示，腹腔镜保守治疗，在原患侧发生再次异位妊娠机率小于开腹保守性手术，估计与腹腔镜在完全封闭的盆腔内操作， 避免了在空气中暴露和手套纱布对组织的接触损伤有关， 这将减少了输卵管周围粘连的发生及手术对输卵管本身的进一步损伤，从而减少了重复异位妊娠的发生。故笔者认为，对于异位妊娠、重复异位妊娠，如患者有生育要求，病情又允许的话，可考虑选择药物或手术保守治疗，而手术以腹腔镜手术为佳， 当然，这需要在有比较成熟的腹腔镜手术技术的前提下。对于所有保守治疗患者，均需彻底消炎， 预防输卵管炎及输卵管周围粘连的发生。月经干净后行通液术，检查输卵管通畅程度，对于通而不畅者，应积极行输卵管通畅治疗，治疗期间避孕，待炎症控制，输卵管通畅后方可考虑生育问题。对于无生育要求的患者，应尽量动员其行患侧输卵管切除加对侧输卵管结扎，否则应严格避孕，避免再次异位妊娠的发生。
　　3.4　预防　异位妊娠及重复异位妊娠逐年增多，这必须引起广大患者及临床医生的高度重视。炎症是重复异位妊娠的根本原因，我们必须从控制炎症着手。首先必须加强卫生健康宣教，避免过早性生活及不洁性生活，指导避孕，减少人流等宫腔操作。积极治疗盆腔炎、阴道炎。其次，异位妊娠一旦发生，要尽量做到早诊断、早治疗，为有效预防重复异位妊娠创造条件。对于手术患者应尽量采取创伤小手术方式，术中充分松解粘连，彻底清洗盆腔，术后加强消炎，检查输卵管通畅程度。对于无生育要求者，尽量采取患侧输卵管切除加对侧输卵管结扎术，杜绝重复异位妊娠的发生。