作者：李伟，潘显明，权 毅，张波，邓少林
【摘要】 目的 探讨手术治疗腰椎结核的并发症及其预防措施。方法 通过对我院2002年9月至2007年9月的5年时间内收治的行手术治疗的66例腰椎结核患者进行了回顾性分析，66例患者中男48例，女18例。结果 术后3个月获得随访66例，术后6个月获得随访48例，术后1年或者更长时间获得随访37例，平均随访1.9年(3个月～4年)。本组共出现并发症14例，其中神经根牵拉损伤2例，脊髓损伤1例，硬膜撕裂2例，脑脊液漏1例，下肢深静脉血栓形成2例，伤口感染2例，钛网下沉移位或植骨块脱出2例，术后复发2例。对于脑脊液漏、神经牵拉损伤脊髓损伤、硬膜撕裂、下肢深静脉血栓形成等，经过及时治疗，均获得满意的疗效。结论 标准化的手术操作、规范化的术前准备和术后处理是预防和治疗腰椎结核手术并发症的关键。
【关键词】 腰椎;脊柱结核;手术治疗;并发症
对于脊柱结核手术治疗的指征，国内金大地等[1]提出对于(1)脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者;(2)脊柱结核已造成脊髓前方压迫，需行前路减压者;(3)病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者;(4)合并脊柱后凸畸形需矫正者可行手术治疗;而对于活动性结核病灶Boachie等[2]提出内植骨或应用内固定是可行的。本文通过对我院收治的66例腰椎结核病人的手术和术后随访情况做一个回顾性研究和分析，对腰椎结核手术治疗的并发症做一个初步的探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2002年9月至2007年9月5年间，我院共收治有手术指征的腰椎结核病人66例，其中男性42例，女性14例，男女比例为3∶1。年纪最小者为18岁，最大者为64岁，平均38.2岁。我院66例脊柱结核病例中，椎体有明显破坏者14例;造成脊髓前方压迫者16例;脊柱稳定性破坏者7例;合并脊柱后凸畸形者10例。
1.2 临床症状 患者就诊时主要以脊柱疼痛伴结核中毒症状为主，也可见以脊髓受压出现大小便障碍为主。病人病灶部位疼痛的时间从1星期到3年不等，平均为12.3个月。其中34位病人为初次入院就诊，未进行过抗痨治疗;19位病人为既往有结核病史;8例间歇性跛行的患者，行走距离从20～150m，行走时间从3～10min不等。单发于一个椎间隙约36例，占54.5%;发生于两个或三个椎间隙的30例，约占45.5%所有患者均有不同程度的腰背部疼痛、僵硬、低热、盗汗及体重减轻等症状，下肢疼痛者16例，大便困难及会阴区麻木8例，窦道形成11例;腰椎生理前凸消失或后凸畸形10例;血沉22～116mm/h，平均68mm/h。
1.3 治疗方法 所有患者入院后均进行血沉检查，对血沉快的患者均进行抗结核药物治疗3～4周，待血沉下降至40mm/h以下，复查血常规贫血改善，肝肾功能基本正常时，方可接受手术，有4例患者因出现急性脊髓损伤症状而于抗结核治疗2周内手术治疗。手术方法：全麻，侧卧位。对于胸12以上的结核采用经胸前方入路;对于胸腰段结核采用经胸腔腹膜外入路;对于腰椎结核采用经腹膜外入路。术中充分暴露病椎显露病灶，吸尽脓液，清除坏死椎间盘、结核肉芽等结核病变组织，彻底清除死骨及硬化骨，注意观察正常椎体的终板有无破坏，尽量显露出终板组织;合并不全截瘫者减压应充分，清除椎管内压迫硬脊膜的病变组织。局部反复用生理盐水、双氧水冲洗，撑开椎体，选择钛网或自体髂骨植骨，注意植入骨块与椎体后缘应留2～3mm，以免压迫脊髓及马尾神经;大量盐水冲洗手术野，局部置入链霉素1克，放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管。术后12～14d拆线，术后3月即可着支具坐起、下地。常规三联抗结核化疗不少于9个月，定期3个月复查血常规、血沉、肝肾功及X线片、CT。
2 结 果
术后所有患者胸背部疼痛症状和结核中毒症状逐渐消失，随访3个月至4年，脊髓神经症状无加重。术后及复查X线片显示椎体序列及高度良恢复良好，内固定位置好，访期内有4例复发，复发率6.1%，表现为胸腰部疼痛再次出现，皮下积脓，切口部分裂开并形成溢脓，经继续正规抗结核治疗，局部换药引流处理后全部痊愈，其中1例伤口换药时间长达7个月。
3 手术并发症及其防治
3.1 入路周围组织的损伤 本手术经侧前方入路，该入路相关结构较多，易被损伤，如大血管损伤，生殖股神经损伤，交感链以及输尿管的损伤及股神经激惹等。尽管发生率不高，但往往给病人带来巨大的精神压力和额外的医疗费用。周围组织的损伤不排除病灶侵犯病情自身发展演变的可能，但术中操作损伤是其主要原因，避免产生损伤必须要求术者熟悉入路局部的解剖结构，在操作时视野必须清晰，彻底有效的止血，并尽可能减少锐性分离组织等。本组66例患者中，未出现入路周围组织的损伤。
3.2 神经根牵拉与脊髓损伤 在手术减压过程容易对神经根造成伤害，更为严重的是引起脊髓损伤，从而使神经功能障碍加重。神经根与脊髓的损伤如为不可逆的则对患者的影响较为严重。本组共发生2例神经根牵拉损伤与1例脊髓损伤，发生率为4.55%，这类并发症患者入院时脊髓已受结核组织的压迫，脊髓已产生变性，且脊髓局部压迫逐渐加重，脊髓的损伤与疾病本身的演变有着直接的联系，尚不排除病灶浸及神经组织引起的渐进性损伤的可能。但考虑到操作过程中可能存在的损伤因素，表现在：(1)在减压过程中或去除椎管内结核组织时对脊髓和神经根的过渡牵拉，器械的刺激或由手术者操作不当，局部结构显示不清时盲目操作而引起。(2)在减压过程或去除硬化的死骨时，对脊髓的震动冲击有可能加重脊髓的水肿，而进一引起损伤。(3)减压再灌注损伤，部分患者脊髓受压时间长，在突然减压时有可能产生此类损伤。神经根和脊髓的损伤是可能预防的，要求操作前要对病人的病情有全面的评估，如椎管内有病变组织，脊髓受压较明显的且脊髓有信号改变则脊髓功能处于高危临界状态，术中应加以注意和重视。另外手术操作要规范，视野要清晰，任何操作均在直视下进行，术中止血要彻底，动作要轻，尽量减少器械对脊髓与神经根的直接接触，在吸引器吸引时应在吸引器头部套导尿管加以保护。
3.3 硬膜损伤及脑脊液漏 硬脊膜损伤引起脑脊液漏是脊柱手术最常见的并发症之一，如处理不当会进一步发展成为脑脊膜假性囊肿、神经根损伤，引起更为严重的脑膜炎及蛛网膜炎，并发严重的感染而危及生命。本组66例患者发生脑脊液漏3例，占4.55%，3例均在术中即发现脑脊液漏，当即给予硬脊膜裂口处修补，其中1例破裂口在硬膜囊腹侧及神经根袖处，直接修补困难，则在破口处放置小块明胶海棉，分层严密缝合裂口，不留死腔。术后给予放置正压引流管于硬膜外，每日记录引流量，当引流量小于50ml/d时，拔除引流管。3例发生硬脊膜破裂的患者经保守对症治疗后于6～14天后痊愈，无切口感染，未发生脑脊髓膜炎，术后无头晕头痛等不适，亦未出现腰背痛，根性症状及马尾神经综合症等脑脊液囊肿表现。脊柱手术中硬脊膜受损的概率为2.31%～9.37%[3]，由于胸腰段硬膜外间隙十分有限[4]，盲目应用椎板咬骨钳反复操作可能撕裂硬脊膜，甚至可直接损伤脊髓。另有医源性因素，如术中操作粗鲁、对术中困难估计不足、手术经验不足及手术操作不熟练也可能引起脑脊液漏的发生。
3.4 钛网及植骨并发症 主要有移位及塌陷、脱落、不愈合及延迟愈合、假关节形成等。植入物脱出的发生率为1%～13%。本组中钛网松动及植骨块脱出各发生1例，1例为术后患者摔伤所致，1例为内固定钢板松动导致植骨块脱出;对于钛网及植骨块脱出除术后患者严格卧床休息防止发生植入物脱出外，关健在于手术操作者对于手术技巧的掌握，植入的钛网或自体骨块应放置在椎体间，距椎体后缘2mm之前，术中进行X线定位，确保置入物的位置准确。在腰椎结核行植骨融合术时，行前方钢板、螺丝钉固定能够有效预防植骨块脱出。
3.5 感染及复发 术后伤口感染和病灶复发均可能导致整个手术的失败，并可能破坏脊柱的稳定性，进一步加重脊髓损伤。本组病例有2例复发，复发率为3%，复发的原因考虑为抗结核用药不规范所致，国内报导结核杆菌原发耐药率为20%，继发耐药率为65.5%～79.7%[5]。为有效防止产生耐药，可对新发的结核病患者采用INH+RET+PZA为核心加用SM的短程化疗方案;在手术进行局部病灶处理时，注意充分引流，特别要注意间隔脓肿及相邻脓肿的引流;对于局部脓苔与部分坏死组织的处理要完全彻底;加压冲洗创面，以降低局部组织的残存菌量;术后规范用药，能有效地减少耐药性的产生，王福寰等[6]报导在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期不规则，单一品种的不合理化疗占64%，术后亦应强调规律，全程联合适量的原则。笔者认为增强患者的身体素质与抵抗力;充分的术前准备;系统科学规律的化疗;以及选择合适内固定材料是降低此类并发症的关健因素。
参考文献
[1] 金大地，陈建庭，张 浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，32(12):900-902.
[2] Boachie A O，Squillante R G Tuberculosis of the spine[J].Orthop Clin NorthAm，1996，27(2):95-103.
[3] Richard A Dvis M Aiong term outcome analysis of 1984 surgically treaded heaniated dics[J].J Neurourg，1994，80：415.
[4] Eindrick MR，Knight GW，Bunch WH，et al.Factor influencing the penetration ofwires into the spinal canalduring segmentalwiring[J].Bone Joint Surg Am，1989，7：742-775.
[5] 金大地.化疗和外科干预并重，进一步提高脊柱结核治疗水平[J].中华骨科杂志，2005，25：65-67.
[6] 王福寰，王 怡，张德森，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在的问题[J].中华骨科杂志，1991，11：360-363.