【摘要】 目的 了解抗高血压药的临床使用情况，为临床合理用药提供依据。方法 收集药库两年中抗高血压药物的出库记录，采用用药频度排序法和用药金额排序法、药物利用指数分析及联合用药分析。结果 抗高血压药用量呈增长趋势，其中90%左右为《国家基本医疗保险药品目录》中的品种：α受体拮抗剂、利尿剂、ACEI抑制剂是临床降压治疗的主要品种，交感神经阻滞剂用量逐年大幅增长。抗高血压药应坚持小剂量、“个体化”、合理联用。结论 该院抗高血压药的使用结构基本合理;开发质优价廉的复方抗高血压药对控制高血压及其并发症具有重要的意义。
【关键词】 抗高血压药;用药频度;药物利用指数;合理性分析
高血压是临床常见病，不仅发病率高，而且可引起心、脑、肾等器官的并发症，是引起脑卒中、冠心病的主要因素。随着人们生活方式的改变和社会日益老龄化，今后我国高血压的发病率仍将呈上升趋势。笔者对我院门诊及住院部2008年5月至2009年4月两年中各种抗高血压药物的用药频度、用药金额、药物利用指数及联合用药进行了调查分析，旨在为了解抗高血压药物的用药特点、用药趋势、分析药物的安全性、有效性、经济性，为临床合理用药提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 启用医院用药计算机管理分析系统，对2008～2009年度我院药房抗高血压药物的出库情况进行分析。
1.2 研究方法 采取用药频度排序法、用药金额排序法、药物利用指数等评价用药情况。限定日剂量(defined daily dose，DDD)以《新编药物学》为准。用药频度 (DDDs)= 药物年消耗量/药物DDD值，同一药物的不同剂型因DDD 值不同，需分别计算，DDDs越大，说明该药的用药频度越大[1]。药物利用指数(DUI)=DDDs/总用药天数。
2 结 果
2.1 抗高血压药物的排序情况 各类抗高血压药物使用频度排序中，频度较高的依次是钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、交感神经阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和复方制剂。药物利用指数 (DUI) 均≤1，说明用药合理，见表1。表 1 抗高血压药用药频度、用药金额及药物利用指数
2.2 抗高血压药联用情况 单药用药方案有：CCB、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、ARB、复方制剂等，共用药1298例次，占54.11%;二联用药方案有：利尿剂+(β受体阻滞剂/ACEI/ARB/CCB)、CCB+(β受体阻滞剂/ACEI/ARB)、β受体阻滞剂+(ACEI/ARB)，共用药780例次，占32.51%;三联用药方案有：利尿剂+β受体阻滞剂+(CCB/ACEI)、利尿剂+CCB+(ACEI/α受体拮抗剂)、CCB+β受体阻滞剂+ACEI，共用药230例次，占9.59%;四联用药方案有利尿剂+β受体阻滞剂+CCB+ARB、CCB+β受体阻滞剂+ACEI+ARB，用药89例次，占3.71%;五联用药方案为：利尿剂+CCB+β受体阻滞剂+ACEI+ARB，2例次，占0.08%。
2.3 医保药品用药分析 见表2，两年医保抗高血压药(包括甲、乙类)销售金额所占比例分别是88.92%和87.92%，说明该院抗高血压药的结构和使用较为合理。国家出台的新政策对“医保”费用较高的参保人有了额外补助。特别是近年城乡人员医保调整政策和医保调整方案的出台，使医保门诊统筹待遇再度提高，体现了上级政府对“医保”的重视。表 2 医保药品用药情况
3 讨 论
3.1 用药频度 钙离子拮抗剂DDDs 两年均居排序的第一位，这个结果与中国高血压联盟资料“在我国，钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和交感神经阻滞剂均可作为第一阶梯降压药”，“钙离子拮抗剂是WHO推荐的治疗老年高血压的一线药物”相一致。其降压效果良好，价格低廉，禁忌证和引起的血液生化变化较少。但近两年不断有报告短效钙离子拮抗剂可能增加心血管病死率，最近我国高血压指南建议，对于治疗高血压优先选用长效钙离子拮抗剂，而慎用短效制剂。长效的钙离子拮抗剂克服了短效制剂血压波动大的缺点，适用于伴有冠心病、左心室肥厚、糖尿病的高血压患者[2]。该药在两年中的DDDs居前列，既符合国际潮流，又符合我国国情。
3.2 同步性分析 DDDs序号与药品金额序号比值是反映DDDs与药品金额之间的同步性的重要指标，比值越接近1，二者的同步性越好[3]。本研究同步性分析表明，钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞两年来的DDDs序号/销售金额序号分别为1、&<1、&>1，说明钙离子拮抗剂价格相对低廉，ACEI价格相对较高，而β受体阻滞药价格比较适中。而利尿剂比值远小于1，表明此类药物日治疗费用最低，这主要是此类药物均为国产，价格低廉的原因。而血管紧张素转换酶抑制剂的比值大于1，说明其日治疗费用较高，这主要是这类药物合资进口的多，价格昂贵所致。为了减轻医药费用负担，建议国内科研和生产单位加强研究开发优质、价廉抗高血压药物，降低成本，使国产品逐步替代进口，同时政府部门应不断深化医疗改革，平抑虚高药价，造福于百姓
3.3 使用分析 以WHO推荐的限定剂量(DDD)，药物利用指数(DUI)为指标，DUI&>1，则医师的日处方量&>DDD，DUI&<1，则医师的日处方量
3.4 利尿剂 利尿剂因其降压作用温和，副作用小，价格底廉，并且，它还有助于延缓骨质疏松病人的矿物质流失，与其它降压药联用可减少不良反应，增强降压效果而成为抗高血压的基础药物。同时也体现了此类药的有效性和经济性。其中利尿剂吲哒帕胺被认为是最佳心脏保护剂，其无糖、脂干扰，且能持久地减少左心室肥大，是一长效理想的降压药，该药在2年中的DDDs仅次钙离子拮抗剂。
3.5 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI也是抗高血压一线用药，除用于抗高血压及充血性心力衰竭外，还因其对心脏和肾脏有保护作用，可逆转左心室肥厚，改善胰岛素抵抗，被认为是伴有糖尿病、心绞痛、充血性心力衰竭的高血压和肾性高血压的首选药[4]。特别适用于伴心肌梗死的高血压和伴轻度肾功能损害的高血压患者[5]。
3.6 交感神经阻滞剂 交感神经阻滞剂的使用频度及用药金额都排序第四位，是高血压合并冠心病的首选，同时也是合并糖尿病的首选。2001年欧美和中国心力衰竭治疗指南制定了新的心衰标准治疗为“利尿剂+ACEI+β受体阻滞剂三联或再加上地高辛的四联疗法”，并取代传统的“强心、利尿、扩血管”的心衰常规治疗方法[6]。β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中不再是禁忌，它可使心衰病人死亡率降低30%～40%，猝死减少40%～50%[7]。
3.7 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)主要为沙坦类药，是一种很有前途的心血管药，用药例/次较多，主要为合并用药。可用于治疗各种原因及各种类型的高血压、充血性心力衰竭，可以逆转左心室肥厚，减轻蛋白尿，对肾脏有保护作用，即当高血压合并心衰、冠心病高危状态、糖尿病及合并慢性肾病时，都应该使用ARB治疗，但此作用弱于ACEI。表中显示ARB的用药频度排序第五，与其价格偏高有关。
3.8 联合用药 本文联合用药分析表明：抗高血压药的用药方式主要为单独用药和二联合用药。少数顽固性高血压或具有多种危险因素(如合并糖尿病、慢性肾病等)时，常需3种以上药物联用。联合用药可以采用最小的有效剂量，以获得尽可能的疗效而使不良反应减至最小。《中国高血压防治指南》推荐的联合用药方案主要为利尿剂和β受体阻滞剂，利尿剂和CCB，利尿剂和ACEI或ARB，二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂，CCB和ACEI或ARB，β受体阻滞剂和α拮抗剂[8]。降压药联用时不仅根据血压升高的程度，还考虑是否合并有心血管病或糖尿病/慢性肾病而个体化选用。合并心衰：利尿剂联用β受体阻滞剂，对心输出量降低产生协同，利尿剂联用ACEI或ARB利尿剂控制液体潴留，保证ACEI或ARB的疗效，同时利尿剂引起的RAAS激活及钾离子丢失副作用被ACEI或ARB抵消。老年单纯收缩期高血压：利尿剂联用长效CCB/ARB。合并冠心病：CCB联用β受体阻滞剂，二者联合降压的同时，CCB增加冠脉血流量，β受体阻滞剂减少心肌耗氧量协同治疗冠心病;前者引起交感神经兴奋产生的心悸、脸红等副作用被β受体阻滞剂抵消。合并糖尿病(DM)：CCB联用ACEI或ARB，相关研究已经证实CCB作为DM伴高血压联合治疗，具有良好的安全性和有效性。ACEI或ARB在降压同时改善胰岛素抵抗，对糖、脂代谢产生有利影响，并减少蛋白尿的发生、预防糖尿病肾病。ARB还有其它降压药不具备的延缓糖尿病肾病进展即延缓肾功能恶化的作用。CCB引起的交感兴奋和RAAS激活，可被ACEI或ARB抵消。此外，临床选用降压药还根据患者的经济承受能力及依从性，实现有效控制血压。
参考文献
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