作者：王龙，戴天阳，詹福生，江绪明，廖斌，宋琦
【摘要】 目的 总结支气管扩张症的外科治疗经验。方法 对221例支气管扩张症的临床资料进行回顾性分析。结果 外科治疗221例，痊愈202例，缓解19例，治愈率91.40%，无支气管胸膜瘘发生，无死亡病例。结论 术前明确病变的部位和范围，把握好手术适应症是外科治疗的关键所在;正确充分的围术期处理是取得良好外科治疗效果的保证;合适的病例双侧开胸手术也是可行的。
【关键词】 支气管扩张症; 手术治疗
Abstract Objective To summarize the experience of surgical treatment for bronchiectasis.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 221 cases with bronchiectasis.Results Surgical treatment was performed to 221 cases， 202 cases recovered and 19 cases had relief; the curative rate was 91.40%; no bronchopleural fistula nor death occurred. Conclusions To make clear the site and scale of the lesion before operation and to take a strict selection of operation indications are the key points of surgical treatment; correct peri-operative measures lead to good effect of surgical treatment; bilateral thoracotomy is feasible for proper cases.
KEYWORDS bronchiectasis surgical treatment
支气管扩张(bronchiectasis)是指支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张，它是呼吸系统常见的化脓性炎症，其主要致病因素为支气管的感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。支气管扩张是一种不可逆的病理变化，患者长期大量咯脓痰或反复咯血，严重威胁病人的生命，并影响病人的生活质量，手术切除是支气管扩张唯一的根治方法。我院于1985年9月至2009年8月期间，共手术治疗支扩221例，现就本病的诊断和手术治疗情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者221例，其中男139例，女82例;年龄12～60岁，平均年龄31±10.18岁;病程1月～30年，平均(8.5±6.44)年;以长期咯脓痰的湿性支扩136例，以咯血为主要症状的干性支扩85例。221例中病变位于左侧144例，占65.16%，右侧68例，占30.78%，双侧病变9例，占4.07%。按叶分布：左肺下叶60例，左肺下叶加舌段62例，单纯舌段7例，左全肺13例。右肺下叶42例，右肺下叶加中叶6例，右肺中叶10例，右肺上叶2例，右肺上叶加中叶3例，右肺上叶加右肺下叶背段5例。全组病人均有不同程度的营养不良、贫血及慢性消耗症状。111例经碘油或泛影胶浆造影获得确诊，110例经胸部高分辨CT(HRCT)扫描确诊;87例接受纤支镜检查以排除支气管内膜病变(其中5例因大咯血急诊入院，待咯血稍好作纤维支气管镜检查明确出血部位，急诊开胸手术)。
1.2 围术期处理 支扩是一种慢性感染性疾病，围术期处理尤为重要。除常规术前准备外注意：(1)围术期纠正贫血及营养支持;(2)术前常规做痰培养及药敏，包括抗酸染色及真菌检查;(3)常规采用体位引流等有效的排痰方法尤为重要，术前痰量应少于50ml/24h，或准备到痰量最少的状态后方能手术治疗;(4)采用气管插双腔管全麻下施术[1]，尤其是痰量仍在50ml/24h以上，或近期咯血的病人，以保证健侧肺的安全通气。术中尽量减少对病变肺叶的挤压，部分患者经积极术前准备痰量仍多者，可采用先处理支气管的手术方法，麻醉师积极配合，及时吸痰以预防术中窒息的发生。术后要求病人早期积极配合咳嗽排痰，下床活动，必要时纤支镜气管内吸痰促使肺复张，及早排尽胸腔内液体及气体，预防脓胸及残腔的形成[2-3]。
1.3 手术方式 所有患者均在气管内插单腔或双腔管静脉复合麻醉下施行肺叶切除术、复合肺叶切除、同期双侧开胸复合肺切除。9例双侧病变，同期双侧开胸肺叶切除4例，余5例仅做一侧手术治疗(病重的一侧);1例左下支扩术后8年，左肺上叶舌段继发支扩，再次手术治愈。术中支气管残端用丝线结扎加可吸收“薇乔”线缝合法处理，2008年以后多数用一次性残端闭合器闭合。
2 结 果
本组病例术后均经病理检查证实为化脓性支扩，其中3例伴真菌感染，1例伴结核感染。本组病例无围术期死亡，无气管残端瘘，全组病人术后症状消失202例，症状明显减轻19例;本组病例均得到随访，有8例分别于术后1～8年出现咳嗽、咯血、咯线头，其中继发性病灶(支扩)3例，其余均为不同程度的残端肉芽感染。
3 讨 论
支扩一经形成，支气管的扩张和破坏同时存在，并进行性发展而不可逆转。病程长，内科治疗多只能减轻症状，每遇感冒易复发。本组病人均经较长时间的内科治疗，病程最长30年，每年住院1～3次。手术治疗是支气管扩张唯一的根治方法。因此支扩一经确诊，且患者条件允许，均应积极采取手术治疗。本组资料显示支扩以中青发年发病率最高，下叶多于上叶，左侧多于右侧。与国外Thomas Stephen报道一致[4]。可能与成年人抵抗力强，幼年时期抵抗力差，易发生反复肺部感染至中年发病;下叶支气管引流不充分分泌物易蓄积、解剖上左侧支气管与右侧支气管相比在纵隔的行程更长、管径更细、从主动脉弓下穿出支气管周组织较少[5]易受心脏的挤压有关。儿童手术切除病变可其使受益于手术，症状改善，得到正常的生长发育。随着胸腔镜技术的发展，亦可在胸腔镜下为患者施行手术，减少术后并发症发生率，缩短住院时间，可在术后短期恢复肺功能[6]。
术前明确病变的部位、范围和程度，这是确保手术疗效的关键。胸部X线片仅能给予提示，部分病人可无表现。在未有CT之前支气管造影是诊断本病的“金标准”，可显示病变的部位、范围、类型及程度，随着CT技术的发展，胸部高分辨CT扫描(HRCT)显示清楚，部位准确，检出率100%[7]，可见典型的“戒指症”，手术及病理均得到证实，有代替支气管造影的趋势。本组有110例未做支气管造影，而作HRCT得到确诊。纤维支气管镜检查虽然不能直接窥见病变的支气管，但是可以查明分泌物或出血来自那一段支气管，并可吸痰，提供细菌学检查标本，对近期咯血及脓痰多而体位排痰效果不好的病人尤为适用。此外还可以明确有无支气管狭窄、异物或肿瘤等[3]。
手术治疗非局限性支扩是安全的，大部分病例可获得满意疗效[8-9]。对于非局限性病变，多数学者认为：(1)手术切除病变中的一侧，轻的一侧采用保守治疗;(2)分期手术，两侧受累总肺容量不超过50%，全身情况好，则可根据心肺功能分次择期切除，中间间隔时间不得少于半年。本组9例双侧病变，有5例仅作一侧切除，4例采用同期双侧开胸，切除病肺而获得满意疗效。在同期手术时，先切除病变重的一侧，再切除另一侧，如麻醉平稳，手术顺利，病人情况好，即可继续切除另一侧病肺。反之，即可终止手术，改期再行手术或保守治疗。该4例双侧同期手术病人随访1～5年效果良好。新近有人提出形态学结合血流动力学作为诊断依据及手术指证，尤其是广泛分布的支扩，用于决定手术范围和方式，以达到根治的目的[10]。
此外，支气管胸膜瘘是一严重的并发症，近年来我们处理残端，用“3～0”的薇荞线连续缝合支气管残端，保持残端距支气管分叉约0.5cm，近端再做缛式减张缝合，即避免了支气管残端过长及炎性肉芽形成，又可防止支气管内缝线的异物反应，术后残端症状明显减少，无一例支气管胸膜瘘发生。
参考文献
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