【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防方法。方法 对274例行腹腔镜胆囊切除术患者采用胆囊后三角入路行腹腔镜胆囊切除术，对手术情况进行分析。结果 274例中无1例胆道损伤及其他并发症发生，术后平均住院4.5天，均治愈出院。结论 胆囊后三角入路有助于术中辨认肝外胆管的结构及变异，能有效预防胆管损伤。
【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;胆道损伤; 胆囊后三角
Abstract Objective To discuss the prevention of biliary duct injury in laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods LC with posterior calot’s triangle approach was performed on 274 cases and an analysis was made to the clinical data. Results No biliary duct injury or other complications occurred in the 274 cases; the average time of hospitalization after operation was 4.5 days and all the cases discharged with full recovery.Conclusions It is helpful to identify the structure and variation of extrahepatic bile duct to perform LC with posterior calot's triangle approach， which can effectively prevent the biliary duct injury.
KEYWORDS cholecystectomy laparoscopy biliary duct injury posterior calot’s triangle
随着微创技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已经成为治疗胆囊良性疾病的最佳选择。LC手术最严重的并发症为胆道损伤，国内黄晓强等[1]报道LC手术致胆道损伤的发生率为0.32%。从2007年7月至2009年11月，我们采用胆囊后三角入路完成腹腔镜胆囊切除术274例，无一例胆道损伤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 274例中男87例，女187例，年龄10～77岁，平均47.1岁，均经B超确诊，部分病例术前加ERCP检查。其中胆囊结石263例，胆囊息肉样病变7例，慢性胆囊炎伴胆固醇沉着症4例。91例有胆绞痛病史，10例合并急性胰腺炎，3例为萎缩性胆囊炎;2例合并缩窄性乳头炎，1例合并十二指肠大乳头结石嵌顿，先行EST+ENBD后再行LC术。2例有上腹部手术史，7例有下腹部手术史。全部病例术后病理均为胆囊良性病变。
1.2 手术方法 采用气管插管全麻，经脐中开放式置鞘建立气腹，压力12～14mmHg。常规三孔法行腹腔镜胆囊切除术，主操作孔为剑突下，辅助操作孔为右肋缘下。首先分离粘连，认清肝十二指肠大致走向、肝门位置、肝门横沟平面，估计手术难易度;若水肿粘连严重者，不要求暴露肝门横沟，可大致判断肝门横沟位置，确定肝门横沟平面以上为手术操作区域，平面以下禁止操作，以免分离过深损伤肝门结构。提起哈氏袋，确定胆囊壶腹由粗变细处为分离起始点，向右侧打开哈氏袋下方及后三角浆膜，紧贴胆囊壶腹由外向内充分游离后三角。再分离胆囊前三角，使前后三角在胆囊壶腹后汇合。此时，一般可以清楚显露胆囊动脉和胆囊管，只需再向胆囊管稍作分离即可显露胆囊管汇入胆总管处。从前后上下4个方向确认胆囊壶腹到胆囊管由粗变细如“鸡腿样”或“象鼻征”，Calot三角内无其他管道进入胆囊或肝脏，认清胆管结构后夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊。
2 结 果
本组274例3例中转开腹，分别为1例萎缩性胆囊炎，1例Calot三角致密粘连，1例Mirrizi综合症。271例顺利完成LC，其中1例萎缩性胆囊炎和2例Calot三角冰冻样粘连行胆囊大部切除;1例胆囊床迷走胆管渗胆，丝线缝扎后放置引流管。术中、术后均无胆道损伤及其他并发症发生，术后鼓励病人尽早下床活动，肠功能恢复后进食，平均住院4.5天。
3 讨 论
国内外在做腹腔镜胆囊切除手术时，大多数是首先解剖胆囊前三角，结扎或者电凝胆囊动脉、静脉，再解剖胆囊管，结扎之。这种术式有可能出现误伤胆囊动脉，引起出血，影响腹腔镜胆囊切除术的顺利进行;也可因Calot三角内结构不清误伤胆管，尤其是存在肝外胆管的解剖变异，或因病理情况下肝外胆管因为炎症水肿、粘连、瘢痕收缩等发生位置、形态的改变，容易导致胆管损伤。而采用胆囊后三角入路可以避开前三角内各种结构，由易到难，由简到繁，从而清楚显露三角内结构，有效预防胆管损伤。
3.1 术中容易导致胆管损伤的解剖变异及病理改变 (1)胆囊管汇入点变异：汇入点过高或直接汇入右肝管时，容易损伤右肝管或肝总管;汇入点过低容易损伤胆总管;有的胆囊管与肝总管并行且管径细小时，容易将二者误认为胆囊管而被一起横断，我们未采用后三角入路前曾遇1例此变异，因辨认不清导致肝总管被横断;极少数胆囊管汇入胆总管前、后壁或从胆总管前或后绕行汇入其左侧，导致术中易损伤肝总管和胆总管。(2)右肝管变异及副肝管的存在：比如右副肝管汇入胆囊壶腹或胆囊管;右肝管汇入肝总管较低;如不解剖后三角并使前后三角汇合，认清三角内结构，则容易将左肝管误认为肝总管，造成右肝管或副肝管损伤。(3)短胆囊管：正常胆囊管长度一般大于10mm，陈训如[2]将小于10mm大于5mm的称为短胆囊管，5mm以内称超短胆囊管。这种变异胆囊壶腹到胆囊管逐渐变细的解剖特点消失，加之胆囊管较粗时，容易将胆总管误认为胆囊管的延续而夹闭切断。(4)Calot三角炎症水肿、粘连、瘢痕收缩等使局部解剖改变：如粘连、瘢痕收缩使胆囊管、肝总管之间间隙变窄;结石颈部嵌顿使胆囊管变短等均使手术难度增加。所以，腹腔镜外科医师不仅要掌握胆道解剖及其变异，而且要不断提高病理情况下对肝外胆管准确的分辨能力，从而降低医源性胆管损伤的几率。
3.2 胆囊后三角入路的优点及要点 胆囊后三角是相对于前三角而言，其上方是开放的，实际呈V形而非三角形。 LC时结合30度镜头旋转改变视角，可以清楚显示胆囊前后三角和肝门横沟，从而保证在直视下完成解剖分离。先解剖后三角出血少，可以避免损伤胆囊动脉和胆管，因为胆囊三角内胆囊动脉、右肝管、副肝管等变异较多，且胆囊动脉大多走行于胆囊前三角浆膜下，有的清晰可见，我们先从解剖位置相当恒定的胆囊壶腹右侧开始，向内向下解剖后三角至肝门横沟，并确保所以操作均在肝门横沟平面以上，避免损伤肝门结构。一般只需剪开壶腹右侧及后三角浆膜，用分离钳或剪刀稍作钝性分离即可完成后三角解剖，此时胆囊前三角只剩一层浆膜，且动脉、胆管等管道清晰可见，从前面紧贴胆囊壶腹及胆囊管剪开浆膜使前后三角汇合，从而达到胆囊壶腹和前后三角充分游离，三角内结构清晰可见，可防止胆管损伤的发生。有时胆囊动脉紧贴胆囊管不宜强行分离，可以将二者一并夹闭后切断。分离以冷分离为主，电钩热分离为辅，分离三角区解剖关系不清时以冷分离为主，防止因电热灼伤胆管致术后胆漏或胆管狭窄;剥离胆囊床时因重要胆管结构已清晰，以热分离为主。分离应紧贴胆囊壶腹和胆囊管，避免向内侧过多解剖，不需要解剖肝门或显露肝总管来帮助辨认胆囊管，否则容易引起较多出血或损伤从内侧穿行的副肝管、迷走胆管或较低的右肝管等。充分游离胆囊后三角及胆囊壶腹，使前后三角完全汇合，有助于认清Calot三角内胆管结构。
综上所述，我们认为LC中采用胆囊后三角入路操作简单，有助于显示肝外胆管的解剖及其变异，可以防止胆管损伤的发生。
参考文献
[1] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例报告)[J].中华外科杂志，1997，35(11)：654-656.
[2] 陈训如.腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管的重要因素-短胆囊管[J].2007年全国微创外科论坛论文汇编，2007：12-14.
[3] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1997：14-16.