【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者的护理措施。方法 对我院30例重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者采取精心治疗及护理。结果 所有患者呼吸窘迫症状得到改善。21例行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助通气，21例治疗7～40d痊愈出院，9例经抢救无效死亡，死亡原因为全身严重感染和多脏器功能不全，死亡率为30.0%。结论 重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征病情凶险变化快，早期诊断、早期治疗及早期精心护理是降低其病死率的关键。
【关键词】 重症胰腺炎;急性呼吸窘迫综合征;护理
急性重症胰腺炎(ASP)是最常见的急腹症之一，病理变化复杂，临床表现危重，发展迅速，可引起多种并发症，其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)发生率高达60%，如不及时治疗，病死率为60%，占各并发症之首[1]。做好并发症的预防与护理是降低病死率和提高手术疗效的重要环节。我院自2003年1月至2008年1月共收治30例ASP并发ARDS的患者，经精心治疗及护理，患者均治愈出院，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例均为我院收治的ASP并发ARDS患者，均符合诊断标准[2];男21例，女9例;年龄31～75岁，平均46.7岁;ARDS发生于患者入院后24h内;过度肥胖型18例，非肥胖型12例;发病诱因：高脂饮食及饮酒者19例，胆道疾病9例，不明原因2例;临床表现：腹痛、呕吐、胸闷、呼吸困难、发热，21例存在不同程度的肺部感染，9例入院时有休克表现;血淀粉酶平均2034U/L，尿淀粉酶平均2862U/L，白细胞平均17.5×109/L，PaO2&< 8.0 kPa，X线显示肺部有斑片状阴影或毛玻璃样改变，B超或CT证实有胰腺坏死及周围组织渗出。
1.2 治疗方法 患者入院后禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质酸碱失衡、善宁微泵静注抑制胰液分泌，采用联合应用抗生素(如喹诺酮、头孢类、甲硝唑)积极预防感染及应用胰岛素调节血糖，尽早使用呼吸机行呼气未正压通气治疗。
1.3 护理方法
1.3.1 有效抢救 所有患者均置抢救室救治，迅速行股静脉穿刺，建立二路静脉通道。一路用输液泵调控抑制胰液分泌药，另一路输入各种治疗用药，实施液体复苏。另行锁骨下静脉穿刺为监测静脉压使用。
1.3.2 密切观察病情 积极处理原发病，及早发现低氧血症，并提供呼吸支持[3]，严密观察病人意识、有无胸闷、气紧、紫绀、呼吸困难的程度及生命体征的变化，进行持续24h无创动脉血压、心电图、呼吸和血氧饱和度的监测，定时监测血气分析、电解质，观察每小时尿量，准确记录24 h出入量，根据血气分析结果对各种参数适当调节，主要看潮气量、通气频率、吸入氧浓度和呼气末正压等是否符合患者目前状态。有异常及时通知医生，必要时应建立人工气道进行机械通气。
1.3.3 心理护理 由于该疾病来势凶猛，病情复杂、变化快，且侵入性操作多，如留置胃管、导尿管、深静脉穿刺等，给患者造成一定的不适感，患者多有恐惧、焦虑、愤怒、无助等心理，且担心预后。我们以高度的同情心和责任心，给予热情关怀和开导，做好各种解释工作，24h床边陪护，降低病室内各种医用仪器的报警音量，注意动作轻柔、敏捷，言语温和。使患者消除对医院环境及医护人员的陌生感，使其能以良好的心态配合治疗和护理，避免其产生悲观、对抗的情绪，必要时给予安定镇静药。
1.3.4 气道护理 绝对保证氧气供给，尤其是更换氧气时动作要迅速，尽量选择合适的面罩以达到密闭、舒适。对于有不同程度的烦躁的患者，予芬太尼+咪唑安定持续微量泵输注，必要时间断给予哌定+非那根静脉注射，改善通气效果，减少了呼吸做功。根据病情在雾化器内加入α-糜蛋白酶12000u、地塞米松5mg、庆大霉素8万单位、沐舒坦30mg 及支气管扩张剂等药物，湿化气道、稀释痰液及控制感染。注意观察氧管有无扭曲，防止扭曲脱出，过度牵拉。如有松动，胶布及时固定，并保持气囊通气。每次吸痰前后均给予纯氧吸入2～3min，吸痰时由深向外扭转提出，手法轻柔，吸引时间&<10～15s，确保病人痰液吸出而又不致缺氧，观察纪录痰液颜色、性状及量，必要时遵医嘱给予培养。
1.3.5 基础护理 做好病房管理，保持环境安静，室温控制在20～24℃。每日口腔护理二次，并用2. 5%碳酸氢钠及朵贝氏液含漱预防霉菌感染。ASP并发ARDS患者往往要长时间卧床，极易引起肺部感染，因此我们鼓励患者多翻身，做好皮肤护理，并给予协助，行肺内叩打，在髋部、膝、踝关节处垫软垫，每日用温水擦洗全身3次，每日消毒清洁会阴2次，保持床铺平整、干燥，避免褥疮的发生。加强营养，及时采用合理的营养支持方案，增强免疫力。病情好转后鼓励其早期床上活动，多变动体位。鼓励患者翻身，给予肺内叩击1 次/2h防止肺部感染的发生[4]。对于腹痛、腹胀的患者，遵医属给予止痛剂，禁用吗啡(因吗啡可引起奥狄括约肌痉挛)，以免加重疼痛。
2 结 果
所有患者呼吸窘迫症状得到改善。21例行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助通气，21例治疗7～40d痊愈出院，9例经抢救无效死亡，死亡原因为全身严重感染和多脏器功能不全，死亡率为30.0%。
3 讨 论
ASP并发ARDS的发病机制至今尚未确切阐明，争论颇多。轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高。近年来患者的存活率在逐步提高，除了与治疗方法的改进有关外，整体护理的深入开展，护理水平的不断提高，也起到必不可少的、非常重要的作用。笔者总结SAP患者一旦并发ARDS，及时有效的治疗护理措施对于延缓ARDS的进程，挽救患者的生命具有非常重要的作用。同时要严密观察病情变化，及早发现并发症以便及时处理，一旦出现呼吸急促，应即给予氧气吸入。保证充足的营养，并注意保持水电解质及酸碱平衡，积极预防感染，严格执行无菌操作规程，协助患者翻身，定时给予肺内叩击，做好生活护理及心理护理，指导治疗护理过程中如何配合，让患者参与到治疗疾病过程中，促进疾病向有利的方向发展。
综上所述，ASP并发ARDS病情变化快，病程凶险，早期诊断、早期治疗及早期精心护理是降低其病死率的关键。
参考文献
[1] 廖桂红. 重症急性胰腺炎并发成人呼吸窘迫综合征的护理[J] . 黑龙江护理杂志，2000， 6 (5) :15-16.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23 :203.
[3] 何睿林，彭劲松，刘敬臣.急性重症胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的处理[J].广西医科大学学报， 2001， 18 (4) : 578-579.
[4] 张红燕，许琴芬，李建萍.重症急性胰腺炎非手术治疗的护理[J].解放军护理杂志，2001，18 (5) :52.