【摘要】 目的探讨腹腔镜辅助下直肠癌根治术的护理方法及配合要点。方法 回顾性分析近5年来53例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料，其中行Dixon术30例，Miles术16例，中转开腹7例。均采用统一的整体护理。观察术前患者准备情况、手术是否顺利进行及术后生活质量。 结果 全组无手术死亡病例。腹腔镜手术时间：Dixon术270±36min，Miles术210±40min。术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。术后24～72h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院7～13天，术后随访45例，随访时间6～39(平均18)个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。结论 腹腔镜直肠癌根治术是安全、可行的，具有创伤小、术后恢复快等优势，术前精心的护理准备及术中娴熟的护理配合，能有效促进腹腔镜直肠癌根治术的顺利完成，有助于提高患者术后生活质量。
【关键词】 腹腔镜;直肠癌;根治术;护理
自从20世纪80年代末腹腔镜胆囊切除术问世以来，腹腔镜技术以其微创、恢复快等特点普遍开展起来，几乎同时，人们就已经开始尝试将腹腔镜技术运用于传统的结直肠外科手术并取得了成功。由此开始了微创结直肠外科手术的新纪元。我科2005年5月～2009年4月开展腹腔镜下直肠癌根治术53例，取得了良好的疗效，现将护理经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共53例，男24例，女29例，年龄32～73岁(平均47.6岁)，直肠癌肿下缘距肛缘6～8 cm 28例，2～3 cm 21例，侵及肛管4例。病理类型：高分化腺癌11例、中低分化管状腺癌21例、低分化腺癌8例、未分化癌5例、粘液腺癌1例、鳞状细胞癌3例，腺瘤癌变4例。术后病检与术前相符，Dukes分期A期20例，B期23例，C期7例，D期3例。术前常规行直肠指诊、肠镜、X线胸片、肝脏超声等检查。
1.2 围术期护理
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 做好入院评估 患者入院后，护士及时详细地进行护理评估，了解患者现有的和潜在的健康问题，及时发现异常情况，制定针对性的护理措施。
1.2.1.2 心理护理由于腹腔镜手术是新开展的技术，患者的焦虑和恐惧的心理问题较突出。护士应本着高度的责任心和工作热情，说明腹腔镜手术是在各个专科领域迅速发展的技术，有许多治疗成功病例，消除患者对腹腔镜手术的疑虑、紧张等不良心理状态，增加其对手术的信心。
1.2.1.3 预防术后并发症 预防术后肺炎，指导患者做有效咳嗽及排痰方法，药物雾化后协助翻身拍背，促使痰液咳出。
1.2.1.4 皮肤准备 腹腔镜手术的皮肤准备要求彻底清洁脐内污垢，保证脐内皮肤完整无损，切忌擦破皮肤，以达到预防感染的目的。
1.2.1.5 胃肠道准备 术前3d少渣半流饮食，术前2d全流饮食，术前1d禁食，术前1d口服抗生素(甲硝唑、庆大霉素)，下午口服蓖麻油30ml，并饮1000ml温开水，清洁肠道，可减少肠道内细菌，防止感染，减少术后腹胀不适。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 病情观察 患者全麻清醒后回病房，应了解手术情况、麻醉程度、失血量，严密观察生命体征及尿量，如有发热，并伴腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征要报告医生处理，警惕伤口感染及吻合口瘘。
1.2.2.2 各引流管的观察 术后24～48h易发生腹腔内出血，应保持腹腔引流管的通畅，密切观察各引流液的颜色、量及性质，观察有无腹痛腹胀、压痛反跳痛、移动性浊音;通常引流液由红变淡，逐日减少，如引流管引出呈粪水样应警惕吻合口瘘，应及时报告医生，同时观察腹部切口敷料有无渗血渗液。
1.2.2.3 活动及疼痛的观察 术后6h予半坐卧位，并于床上做四肢运动，术后24 h后协助患者下地活动，促进肠蠕动，改善呼吸功能，预防肺部感染、深静脉炎和血栓的发生。咳嗽时双手按压伤口，防止腹内压增高，减轻伤口疼痛。对疼痛剧烈者可适当给予止痛剂。
1.2.2.4 CO2气腹后护理 (1)CO2气腹后腹膜及胃肠道浆膜下血管扩张，CO2弥散入血产生高碳酸血症和酸中毒，故术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖、双手扑动等症状。(2)肩背部酸痛和皮下气肿的护理:出现不同程度的肩背酸痛或者不适，症状一般3～5d自行消失;皮下气肿主要是穿刺切口过大或者腹膜被切开，使气体漏至皮下，多发生于胸腹部，局部有捻发音、握雪感，一般不需特别处理，24～48h多能自行吸收，应耐心向患者解释症状的原因及缓解时间，无需惊慌。
1.3 观察指标 观察术中出血量、手术时间、术后引流量、排气时间、住院时间以及并发症等。
2 结 果
本组53例直肠癌，腹腔镜手术成功46例，中转开腹7例，全组无手术死亡病例，术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。手术时间：Dixon术270±36 min，Miles术210±40 min。术后24～72 h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院8～16天。
术后随访45例，随访时间6～39个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。
3 讨 论
随着腹腔镜技术的不断进步、普及与日益成熟，新的、多功能的腹腔镜设备的不断涌现与更新，腹腔镜微创技术在外科领域的应用已经日益广泛。尽管腹腔镜结直肠手术的起步几乎与腹腔镜胆囊切除术同步，但其发展及普及程度远不及LC，主要在于腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性等方面存在着一些争议[1];人们一直不断地进行着实验及临床研究，到目前为止的研究报告表明，腹腔镜结直肠癌手术的病理标本检查，在肿瘤切除范围及淋巴结清扫等方面均与开放手术无明显差异[2]，原则上符合肿瘤切除术的要求;临床随机对照研究表明，腹腔镜结直肠手术在肿瘤的根治性、手术时间以及近期疗效等方面均与传统开腹手术相似[3-5];许多回顾性研究表明，腹腔镜结直肠癌手术在技术上是安全可行的。
众所周知，术后复发率与5年生存率是评价肿瘤根治术质量的重要指标。Patankar等[3]对172例腹腔镜结直肠癌根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5年总生存率为69%，而开腹组64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者5年生存率(62%)[4]。本研究完成腹腔镜直肠癌根治术46例，术后随访45例，平均随访18个月，仅2例发生肝转移或会阴部转移，无一例出现切口种植转移，可见腹腔镜直肠癌手术同传统手术相比同样较好的临床疗效。
腹腔镜直肠癌手术相对于传统开腹手术的优点不仅是手术创伤小、美容效果好、住院时间短、对术后生活质量影响小，其微创性更体现在免疫功能受影响小、术后胃肠道功能恢复快，而且术后可较早接受其他治疗。相对于开腹手术，护理工作量大大减少，护理措施更有针对性。直肠癌患者入院手术前均存在明显的负性心理，其最担心的是手术疗效与疾病的预后[5];对腹腔镜的使用，部分患者对此持怀疑态度，担心根治的效果不如传统开腹手术，易引起肿瘤切口种植和腹腔转移[6]。腹腔镜直肠癌根治术取得与开腹手术同样或更好疗效[7]。另外中转开腹并不是手术的失败，不会影响患者的根治性手术效果，主要原因是患者病情的复杂性。因此，对于腹腔镜下直肠癌根治术治疗，可通过术前针对性的心理护理和术后并发症的仔细观察，提高患者的预后和改善患者的生活质量。我们在临床中注意对患者的宣教工作，术前仔细了解不同患者的心理需求，了解手术的方式，术后病情观察，CO2气腹的护理，饮食及功能锻炼，出院指导等都是护理的关键点、围手术期的预见性护理、保证了开展这项新技术的护理成功率。
总的来说，腹腔镜直肠癌根治手术提供了一种微创化技术，给患者带来很大好处，加强围术期护理，有利于患者术后早期康复。
参考文献
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[7] 沈 莹.腹腔镜手术与开腹手术治疗大肠癌的护理对比观察[J].现代护理，2005，11(1):13.