【摘要】 目的 探讨经尿道等离子体双极汽化电切术治疗良性前列腺增生的安全性和疗效。方法 对我院经尿道等离子双极汽化电切治疗前列腺增生152例患者的临床资料进行分析。结果 术中、术后出血少，术中无邻近器官损伤，无电切综合征发生。术后随访6月～1年，排尿困难症状消失140例，8例症状有所改善，3例无变化。最大尿流率由术前平均8.7ml/s上升到术后平均18.9ml/s.IPSS由术前平均24.5分降到术后平均10.5分。假性尿失禁3例，术后括约肌功能锻练2月后，尿控恢复正常。 结论 经尿道等离子双极汽化电切治疗前列腺增生具有安全性高、并发症少、疗效可靠的优势。
【关键词】 前列腺增生;等离子体双电极汽化电切; 经尿道前列腺汽化电切除术
Abstract Objective To discuss the safety and curative effect of transurethral plasmakinetic resection of benign prostatic hyperplasia. Methods An analysis was made to the clinical data of 152 cases with prostatic hyperplasia treated by transurethral plasmakinetic resection.Results There was less bleeding in or after operation， no injury to neighboring organs was caused in operation; no transurethral resection syndrome occurred; post-operative follow-up lasted from 6 months to 1 year， 140 cases had no more symptoms of dysuria， 8 cases had symptom improvement while 3 cases had no change; the mean maximum urine flow rate rose up from 8.7ml/s pre-operation to 18.9ml/s post-operation while the mean score of IPSS dropped down from 24.5 pre-operation to 10.5 post-operation; 3 cases had false incontinence and their urinary control returned to normal after post-operative exercises of sphincter for 2 months.Conclusions Transurethral plasmakinetic resection is of high safety， less complications and stable curative effect in treating patients with prostatic hyperplasia.
KEYWORDS prostatic hyperplasia transurethral dual-electrode plasma transurethral vaporization resection
良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见疾病，随着社会人口寿命延长，其发病率有明显增加趋势。近年由于腔内泌尿外科技术的普及，我院已熟练掌握前列腺的腔内治疗技术。自2006年1月～2008年10月，我们应用英国Gyrus等离子体双电极汽化电切(transurthral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)系统行经尿道前列腺切除术152例，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组152例良性前列腺增生(BPH)患者，全部病例均有显著排尿困难症状，平均夜尿次数达5～6次/晚。本组病例，年龄59～87岁，平均73.2岁，其中35例合并糖尿病、高血压，12例合并慢性支气管炎，68例因反复尿潴留而多次保留尿管治疗，6例因双肾积水致轻度氮质血症而保留尿管，21例合并膀胱结石，4例合并腹股沟斜疝。肛指检查:前列腺重度增生65例，中度增生78列，轻度增生9例。12例扪及可疑结节，在B超引导下经直肠穿刺检查病理报告为结节性前列腺增生。经直肠B超检查前列腺体积35～100ml，基中﹥90 ml以上者2例。国际前列腺症状评分(IPSS)平均为24.5分。最大尿流率(Qmax)平均为8.7ml/s。
1.2 治疗方法 患者取截石位，全部病例均采取持续硬脊髓膜外阻滞麻醉。用英国Gyrus等离子体双电极汽化电切系统，F27外鞘，F24内鞘，360°旋转连续冲洗，0.9℅生理盐水作冲洗液。用F27外鞘PK-环状电切切割。电切功率160W，电凝功率80W，不需电极板。进镜后常规观察尿道、精阜、前列腺、膀胱颈口、双侧输尿管开口、和膀胱。认清前列腺与周围结构的解剖关系后，从膀胱颈口开始分段、逐层切除前列腺组织达前列腺包膜，向下达精阜。肉眼观察前列腺部尿道腔通畅、创面平整，创面止血彻底至冲洗液无肉眼血色或轻微淡红色。术后排尿试验通畅，结束手术。对21例合并膀胱结石，不能经镜鞘内取出者，在切除前列腺组织后，于耻骨上方作一小切口，取净结石。用可吸收缝线一期缝合膀胱壁切口，不安置膀胱造瘘管。合并有腹股沟斜疝者，先行无张力疝修补术后，再改截石位作前列腺PKRP。术后置入F20 三腔尿管，持续牵引10～15h，常规膀胱冲洗1～2d。术后4～10d拔除尿管。
2 结 果
PKRP手术时间30～110min，平均时间65 min。切除前列腺组织重量为15～85g，平均重量约40g。全部病例术中、术后无大出血，所有病例均未输血。术后红细胞计数、血红蛋白、红细胞容积比、血清钾、血清钠检查与术前无明显变化。术中预计手术时间超过2h者，在手术时间达1h后给予速尿20mg，术后无前列腺电切综合征(Transurethral resection syndrome，TURS)发生。两例术后并发急性附睾炎，给予抗炎、消肿治疗后与前列腺手术同期愈合。拔除尿管后排尿均通畅，50例病人拔尿管后早期有明显尿路刺激症状，继续口服抗生素，多饮水，1～2周后尿路刺激症状消失。15例术后两周出现粉红色肉眼血尿，未作特殊处理，2～3d后肉眼血色消失。3例术后部分尿失禁2月，经括约肌功能锻练后，尿控能力完全恢复正常。8例术后并发尿道口粘连、狭窄，致尿线变细，排尿费力，给予尿道扩张术治疗后排尿功能稳定于正常状态。1例术后因膀胱乏力，致尿线消失，探查全尿道通畅，给予口服溴化吡啶斯的明治疗后，膀胱排尿功能恢复正常。前列腺增生合并膀胱结石和腹股沟斜疝病例，腹部手术切口与前列腺手术同期愈，无一例切口感染。全部病例术后病理检查结果均为良性前列腺增生，未发现前列腺癌。Qmax平均为8.7ml/s，上升至平均18.9ml/s。IPSS平均下降14分，残余尿量明显减少﹤20 ml。
3 讨 论
BPH现已成为泌尿外科的最常见疾病[1]。经尿道前列腺电切术(Transurethral resection，TURP)是泌尿外科治疗良性前列腺增生的“金标准” [2]。单极TURP中创面凝固层厚度为0.1～0.3mm.止血效果差，术中出血不易控制，葡萄糖冲洗液，经手术创面吸收入血，易引起血容量过多和血钠稀释，约有2%发生前列腺电切综合征(TURS) 。经尿道汽化电切术(TUVP)凝固层厚度为2mm.止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落会延长尿路刺激症状的恢复时间，增加术后感染机会，而且同样存在TURS可能性[3]。
等离子体双极汽化电切的特点有：(1)低温切割，表面温度仅有40～70℃。(2)高频电流只在局部形成回路，热穿透有限，能有效防止闭孔神经反射。(3)生理盐水作递质，能防止TURS的发生[4]。(4)有一定的“包膜识别”功能，可有效减少包膜损伤，从理论上讲PKRP不易切穿前列腺包膜，能减少前列腺包膜处勃起神经的损伤，从而减少术后勃起功能障碍。同时附带的双极电凝能提高凝固效率，明显减少了术中、术后大出血的并发症。这些特点大幅提升了PKRP手术的安全性，减少并发症发生。
TURS的根本原因是冲洗液吸收导致的低渗、高血容量。等离子体双电极汽化电切既能快速汽化切割组织，又有显著的凝固作用，减少创面水份的吸收，其切割冲洗液为生理盐水，等渗、等张的液体，能有效防止稀释性低钠血症的发生，有效解决了水中毒的问题。大大提高了手术的安全性，扩大了TURP手术适应症，使手术没有时间限制，有利于部分合并有心脑血管疾病的高危患者进行该项手术治疗。等离子体双电极汽化电切手术中创面吸收等渗冲洗液后仍有发生高血容量综合征危险性。根据冲洗的吸收量与膀胱压力呈正相关的理论。保持膀胱低压、提高手术技巧、缩短手术时间、避免切穿前列腺包膜和静脉窦是减少冲洗液吸收的关键。
在临床实践中我们体会到，等离子体双电极汽化电切操作中应保持冲洗液水循环持续通畅，有利于及时带走手术区血液，保持手术视野清晰，避免盲切而产生不必要的副损伤，也有利于降低膀胱内压力，减少冲洗吸收。对于部分尿道腔内径小，不能置入F27外鞘的病人，建议采取放弃外鞘，仅置入F24内鞘，并作耻骨上膀胱穿造瘘的办法，既有利于冲洗液的引流，又可减少尿道损伤。本组患者中有47例合并有高血压、糖尿病、慢性支气管炎等老年性慢性疾病，患者耐受力差，手术风险大。虽然等离子体双电极汽化电切止血效果好，手术视野清晰，无TURS发生，仍应做充分的围手术期准备。术前控制好血压、血糖，改善呼吸功能，术中麻醉应将血压控制在稳定正常值范围内，避免血压大起大落，避免心、脑血管意外的发生。本组病例保留尿管4～10d后拔除尿管后，除一例因膀胱逼尿肌收缩乏力而重置尿管两周后拔尿管，其余病例均在第一次拔尿管后，排尿通畅。我们认为等离子体双电极汽化电切是治疗BPH的一种安全性高、并发少而轻的有效措施[5]。并可适当放宽一些高危病人手术适应范围。
参考文献
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[3] 杨晓峰，王东文.蒸馏水持续冲洗在经尿道膀胱肿瘤电切术的生物学作用[J].临床泌尿外科杂志，2005，20(8)：489.
[4] 黄正宇，张学刚.膀胱癌术后发生的肾盂、输尿管癌临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(2)：113-116.
[5] 蒋立城，吴 芸，李 涌，等.膀胱小细胞癌3例报告[J].中华泌尿外科杂志，2003，(24)7：468.