【关键词】 经鼻持续气道正压通气;婴幼儿;急性呼吸功能不全
婴幼儿急性呼吸功能不全临床较为常见，在治疗原发病的基础上积极进行呼吸支持，以增加氧合、减轻呼吸肌疲劳、降低氧耗，往往能够事半功倍。经鼻持续气道正压通气((Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)，作为救治婴幼儿急性呼吸功能不全的辅助通气支持，其有效性和可行性已被肯定[1]。方便、快捷、价廉、无创、易护理，已被医护人员和患儿家长所接受。我院2006年9月～2009年9月对儿科重症监护病房58例婴幼儿急性呼吸功能不全采用NCPAP辅助治疗，取得了满意疗效，现将诊治体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例均为儿科ICU(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)患儿，男34例，女24例，3月～12月38例，～24月20例，平均年龄9.7月，平均体重8.6kg。入选标准：临床诊断呼吸功能不全[2]，且排除气道异物和Ⅲ度以上喉梗阻。共同的临床表现：呼吸频率≥60次/分，呼吸动作增强、深度增加、吸气三凹、辅助呼吸肌动作、急促、烦躁、咳嗽无力、口唇发绀、面色苍白、心率增快、神志淡漠，FiO20.6时PaO2≤10.6kPa(80mmHg)，PaCO2≤9.33kPa(70mmHg)，SaO2≤80%。在常规鼻导管或面罩吸氧、β2受体激动剂雾化止喘、抗感染，以及强心、利尿等常规治疗效果不佳的前提下行NCPAP辅助治疗。本组病例中先天性心脏病并肺炎18例、支气管肺炎17例、毛细支气管炎16例、支气管哮喘急性发作5例、脓毒症2例。
1.2 NCPAP装置及使用方法 主要由空氧混合仪、电热恒温湿化罐、特制硅胶鼻塞、水封瓶、硅胶管及刻度管等构件连接而成。鼻塞两端分别与供气的加温湿化罐和连接插入水封瓶刻度管的乳胶管相连，鼻塞固定在鼻前庭内。鼻塞一端连接管道接水封瓶刻度管，刻度管插入水封瓶，根据患儿的具体情况调节插入水下深度，一般3～5cmh3O;另一段连接空氧混合仪和加温湿化罐。电热加温湿化罐用以保障吸人气体湿度为0.8～1.0，温度在30～35℃之间。整个管道保持密封，使患儿在吸气相和呼气相气道内保持一定正压，NCPAP条件根据患儿原发病和病情轻重及转归而定：氧浓度21%～60%，氧流量5～10 L/min，根据患儿依从性适当使用镇静剂如水合氯醛、苯巴比妥钠、咪唑安定等。一般无需静脉维持镇静剂。观察患儿在应用NCPAP前后1、6、24 h后临床表现及血气监测，比较PaO2，调节氧浓度和刻度管深度。最初1小时可采用高浓度氧，之后根据血气或病情逐步降低氧浓度。
1.3 统计学处理 计量资料以(±s)表示，治疗前后比较采用t检验和方差分析，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗效果：36例(62.3%)患儿在应用NCPAP1小时后口周发绀、吸气三凹征、呼吸困难症状缓解;54例(93%)患儿6小时后临床症状明显改善，平均呼吸次数、心率、平均动脉压治疗前后比较见表1，t值分别为13.2、12.5、3.43，P值均&<0.01。动脉血气pH值、PaO2、PaO2/FiO2有较好的改善(表2)，t值分别为5.98、11.98、5.7，P值均&<0.01，但PaCO2稍有升高，t值为1.98，P值&>0.01。58例患儿应用NCPAP时间1～5天，中位时间2.5天。3例应用6小时后，低氧症状加重、PaCO2升高明显，改为气管插管，呼吸机通气，1例转院。表1 NCPAP治疗前后呼吸频率、心率、血压变化(±s)表2 NCPAP治疗前后血气变化(±s)
3 讨 论
急性呼吸功能不全是儿科急危重症。及时采用NCPAP对改善患儿特别是重症肺炎、毛细支气管炎合并先天性心脏病的患儿的心肺功能效果显著[3-4]。其基本原理主要是使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流，从而达到使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，提高氧合能力，改善换气功能，升高PaO2;同时克服气道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，在一定条件下改善通气功能，降低PaCO2;并能减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿，保持呼吸道畅通，稳定胸廓框架结构，刺激肺牵张感受器，防止气道、胸廓塌陷及气道阻塞。各种原因导致的低氧、高碳酸血症，尤其在呼吸衰竭早期，自主呼吸节律及频率尚无严重异常，经过普通吸氧无效时，均可尽早选用NCPAP，但不能代替控制性机械通气，在PaCO2&>9.33kPa(70mmHg)慎用NCPAP。严重休克、肺气肿、气胸、呼吸浅表而无有效呼吸者、呼吸衰竭晚期、中枢性呼吸衰竭等应尽早使用机械通气。
本组中36例(62.3%)患儿在应用NCPAP 1小时后口周发绀、吸气三凹征、呼吸困难等低氧症状较快缓解;54例(93%)患儿6小时后临床症状明显改善，主要表现在平均呼吸次数、心率、血压、氧分压、氧饱和度等有较好的改善，病情稳定后可改为鼻导管或面罩吸氧，本组患儿应用NCPAP时间1～5天，中位时间2.5天。1例肺炎伴复杂先心病、2例脓毒症伴下呼吸道感染应用NCPAP 6小时候后无好转，低氧症状加重，PaCO2升高≥70mmHg，改为气管插管，改为呼吸机通气，分别于3～7天病情好转拔管后改为NCPAP给氧。
本组患儿在使用NCPAP时特别要重视护理，是保障NCPAP实施的重要环节，护理的要点首先要保持装置正常运行，管道密闭通畅，并定时更换消毒，防止污染;注意鼻塞通畅，及时清洁鼻腔，以免分泌物阻塞影响通气;注意鼻塞固定，必要时应用镇静剂;防止空气进入胃部引起胃扩张，必要时间断胃肠减压或开放胃管，小婴儿需胃管喂养，避免呛奶;定时拍背吸痰，及时进行呼吸道分泌物引流;密切监测生命体征，定时检测血气，观察治疗效果，病情加重或呼吸中枢衰竭、自主呼吸力弱者应及时更换通气方式。注意防止CO2潴留、鼻前庭损伤、腹胀、以及压力过高所致的心脏负荷过重以及肺泡过度扩张造成的肺容量损伤等并发症。
参考文献
[1] 崔 威，耿 荣，金定中，等.鼻塞持续气道正压通气对室间隔缺损婴幼儿心肺功能的支持作用[J].中华儿科杂志，2002，11(11):678-679.
[2] 薛辛东，杜中立.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:496-500
[3] 耿 荣，陈贤楠，李克华，等.经鼻持续气道正压通气策略治疗肺多血先心病的临床研究[J].实用儿科临床杂志，2003，4(4):261-262.
[4] 刘素萍，郭东红.经鼻持续气道正压通气(NCPAP)治疗重症毛细支气管炎的观察及护理[J].中国医药导报，2008，2(4):120.