【摘要】 目的 评价天麻素、甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病(DPN) 的有效性和安全性。方法 将DPN 102例随机分为治疗组和对照组，每组51例，治疗组采用天麻素、甲钴胺联合治疗，对照组单纯应用甲钴胺治疗。观察比较两组临床疗效、神经传导速度（NCV）及血液流变学等指标。结果 治疗组治疗后临床疗效较对照组明显改善(P&<0.01)，NCV明显加快(P&<0.01或P&<0.05)，血液流变学指标明显改善(P&<0.01或P&<0.05)。结论 甲钴胺与天麻素联合治疗患者的临床症状明显减轻，NCV和血液流变学指标改善，优于单用甲钴胺治疗。
【关键词】 天麻素；糖尿病神经病变；甲钴胺；神经传导速度；血液流变学
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病（DM）常见的并发症之一，也是DM肢端坏疽发生的原因，严重影响患者的生活质量，研究表明［1］：50%以上的DM足患者合并DPN，周围神经病变占DM足截肢的所有危险因素的45%。因此，积极治疗DPN在减少DM的致残率、致死率方面有重要的意义。目前临床上对DPN的治疗多采用B族维生素营养神经，疗效欠佳，尚缺乏特殊治疗药物。为了寻找更有效治疗手段，我们应用天麻素、甲钴胺联用治疗51例DPN患者，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 入院病例均符合1998年WHO DM诊断标准及有关文献制定的DPN的诊断标准［2］：①有肢体感觉、运动神经病变表现，如肢体“远端麻木、发凉及针刺样或烧灼样疼痛、闪痛或刀割样疼痛、肌萎缩无力、深浅感觉明显减退、四肢腱反射减弱或消失”；②肌电图检查显示正中神经、腓神经有传导障碍；③排除能导致周围神经病变的其他疾病。选择2005年6月～2007年11月，我院住院病人102例，随机分为治疗组51例和对照组51例，治疗组男28例，女23例，年龄（48.5±5.2）岁；DM病程（9.6±8.2）年；DPN病程（3.8±0.6）年。对照组男30例，女21例，年龄（46.6±4.2）岁；DM病程（8.6±6.6）年；DPN病程（2.8±1.4）年。两组病例年龄、性别、病程、类型及血糖等差异无显著性(P均&>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均先根据DM 类型及病情口服降糖药或胰岛素控制血糖，待血糖稳定后，治疗组用天麻素注射液20ml加入NS 250ml 静脉滴注，每天1次，共4周，甲钴胺注射液500μg肌注，每天1次，共4周。对照组单纯给予甲钴胺注射液500μg肌注，每天1次，共4周。降血压、降血糖及对症处理等两组相同。
1.3 观察指标 治疗前后分别记录患者的临床表现、血液流变学指标、肢体运动神经和感觉神经传导速度(NCV)及肝肾功能等。
1.3.1 所有病例在治疗前后于清晨空腹卧床休息30min 后进行腱反射检查，并逐项询问观察自觉症状轻重并记录。
1.3.2 运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)：采用丹麦生产的Kgpin 肌电图仪在治疗前后对全部患者做周围神经电生理检查。室温保持在20～28℃，患者皮温在24～30℃。使用表面电极(刺激和记录)，测定主侧肢体的正中神经(腕至肘)、腓总神经(踝至腓骨小头)的运动神经传导速度，测主侧肢体的正中神经(中指至腕顺向)、腓浅神经(腓骨正中段至踝逆向)的感觉神经传导速度。
1.3.3 血流变学指标(血液黏度、血小板聚集率)测定采用北京中勤世帝公司生产的血流变仪测定。
1.4 疗效判断标准 显效：自觉症状消失，跟膝腱反射基本恢复正常，肌电图NCV增加&>5m/s或恢复正常；血液流变学指标明显改善。有效：自觉症状明显减轻，跟膝腱反射未完全恢复正常，肌电图NCV较治疗前增加&<5m/s；血液流变学指标较治疗前有所改善。无效：自觉症状无好转，跟膝腱反射无改善，肌电图NCV无改变，血液流变学指标无改善。
1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。组间计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 见表1。
表1 两组临床疗效比较（略）
与对照组比较：χ2=13.21，P&<0.01
2.2 两组治疗前后血液黏度、血小板聚集率的比较 见表2。
表2 两组治疗前后血液黏度、血小板聚集率的比较（略）
与本组治疗前比较，a：t=18.85，P&<0.01，b：t=2.56，P&<0.05；与对照组治疗后比较，c：t=8.30，P&<0.01，d：t=1.67，P&<0.05
2.3 两组治疗前后MNCV和SNCV变化比较 见表3。
表3 两组治疗前后MNCV和SNCV变化比较（略）
与本组治疗前比较，a：t=9.30，b：t=12.08，c：t=6.61，d：t=9.81，P均&<0.01；与对照组治疗后比较，e：t=5.41，f：t=8.43，g：t=4.68，P均&<0.01，h：t=2.23，P&<0.05
2.4 不良反应 治疗组有1例出现颜面潮红，患者坚持用药，停药后自行缓解。对照组未见明显不适症状。所有病例治疗前后查血常规、肝肾功能、心电图等，均未见明显异常。
3 讨论
3.1 DPN的发病机制 DPN是DM常见的慢性并发症，患病率高达40%～60%。它的病理改变以阶段性脱髓鞘为主，使轴索再生能力受损［3］，DPN 发病机制十分复杂。近年来众多研究表明［4］，引起DPN的因素主要为缺血及代谢障碍，其中缺血主要是DM引起的代谢紊乱改变了血液成分及血液流变学特征，造成供应神经营养的血管在血流动力及血管壁均受损，致神经缺血缺氧而成。普遍认为血液流变学异常对DM微血管病变的发生、发展起着极为重要的作用。血瘀证在DM中具有普遍性已被国内学者研究证实，而血液流变学异常是目前较为公认的血瘀证的重要参考指标［5］。研究表明，代谢异常和血管损害对DPN的发生和发展具有极其重要的作用。血管的损害主要为微血管病变，表现为毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞肿胀、增生、透明变性，糖蛋白沉积，管腔狭窄从而导致神经缺血、缺氧［6］。近年来提出DPN与血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平有关，提示高Hcy 与DPN 有相关性，其机制为Hcy 通过促进微血管病变的发生和发展，从而导致神经营养障碍，出现周围神经并发症［7］。
3.2 甲钻铵和天麻素的药理作用及二者联用疗效 甲钴铵为维生素B12在体内的活性代谢物，其药理作用：①向神经细胞内细胞器转运性良好，促进核酸蛋白的合成；②促进神经轴索内输送和轴索的再生；③促进髓鞘的形成； ④促进正红细胞的成熟分裂，促进红细胞的携氧能力，其作用机制是通过甲基能反应降低血浆Hcy，促进核酸、蛋白质、脂质代谢而促进神经细胞内核酸和蛋白质以及神经髓鞘的合成，从而修复受损伤的周围神经［8］。但是临床上单用甲钴铵效果并不十分显著，甲钴铵虽然能促进受损的神经组织恢复，但是不能改变血管病变所导致的缺血缺氧的发生。甲钴铵治疗DPN虽然较以往传统治疗效果有提高，但仍不能令人十分满意。采用中西医联合治疗DPN，可使疗效大为提高。天麻属兰科植物，从天麻中提炼出的化学成分有天麻素、天麻苷元、香荚兰醇、香荚兰醛、天麻醚苷、对羟基苯甲醛、柠檬酸、琥珀酸等。其中活性成分含量最高的有效单体成分是天麻素(化学名为对羟甲基苯-β-D-吡喃葡萄糖苷)［9］，天麻素具有镇静、镇痛、扩张血管、抑制血小板聚集、增强机体非特异性免疫和细胞免疫、耐缺氧、抗炎及神经保护等药理作用［10］，可以改善微血管病变、缓解或减轻肢体麻木、疼痛、感觉异常症状。据研究报道［11，12］，天麻的主要成分天麻素具有改善血液流变学指标，促进细胞能量代谢，增强抗损伤能力，拮抗兴奋性氨基酸神经毒性作用及维持细胞膜稳定性的作用。因而上述二药联用既可改善神经的缺血缺氧性病变及营养障碍，又可促进神经轴索的输送和轴索的再生，促进髓鞘的形成，从而促进神经功能的恢复，改善临床症状、NCV 及血流变指标。
本研究结果表明，治疗组治疗后临床症状明显改善，与对照组比较差异有高度显著性(P&<0.01)；NCV显著增加，与对照组比较差异有显著性(P&<0.01或P&<0.05)；血流变指标明显改善，与对照组比较差异有高度显著性(P&<0.01)；说明二者联用可协同改善神经病变的症状、NCV，并可改善血流变指标，同时通过多种因素使神经功能恢复更为理想，在降糖治疗的基础上，是治疗DPN行之有效的方法，且无明显不良反应，是一种新型、高效与安全的治疗方法，为DPN的防治提供了一条新途径，值得推广应用。
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