【摘要】 目的 探讨妊娠期急性脂肪肝的临床特点，以便早期诊断和及时治疗。方法 对收治的3例妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 白细胞升高3例，纤维蛋白原降低2例，转氨酶升高3例，空腹血糖降低3例，凝血时间延长3例，总蛋白和白蛋白降低3例，血肌酐升高3例，血小板下降3例，尿酸、尿素氮正常3例，双胎妊娠2例，单胎妊娠1例，产妇治愈2例，1例病情危重，家人放弃治疗。所有围生儿5例均存活，新生儿轻度窒息1例，均为男性婴儿。结论 早期诊断，尽快终止妊娠和支持治疗，是提高妊娠期急性脂肪肝治愈率的关键。
【关键词】 脂肪肝；妊娠并发症
妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发而且可致死性的严重并发症。由于此病的确切病因尚不清楚，发病急骤，病势凶险，如对本病早期症状体征认识不足，延误诊治，母婴病死率很高。笔者对我院收治的3例妊娠期急性脂肪肝患者临床资料进行回顾性分析，以期指导临床治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年1月～2007年12月，我院共收治妊娠期急性脂肪肝患者3例，年龄20～30岁，平均25岁，初产妇3例，孕周35～37周，平均36周。单胎妊娠1例，双胎妊娠2例，其中1例合并前置胎盘、产前出血1 500ml，病情3～10天，平均6.5天，3例出现恶心、呕吐；皮肤黄染，伴上腹痛2例，既往史中均无肝病史及接触史。入院查：血常规：Hb 86～117g/L，WBC：(10.3～19.6)×109/L，血小板(50～237)×109g/L；尿胆原阳性3例，凝血异常3例；活性部分凝血激酶时间(APTT)：60～120s，凝血酶原时间(PT)：19.6～60s，凝血酶时间(TT)：21～60s，纤维蛋白原(FiB)：0.8～0.29g/L 2例，低血糖2例，肝功能：ALT：47～366u/L 3例，AST：55～412u/L，r-GT：42～237u/L，总胆红素(TB)：71.6～180.9μmol/L，直接胆红素(DB)：35.8～138.6μmol/L，间接胆红素(IB)：35.8～77.1μmol/L 3例，乙肝两对半、甲肝、丙肝血清学检查为阴性3例，总蛋白、白蛋白降低3例，肾功能Cr升高(166.9～210.1μmol/L) 3例，BUN、尿酸正常3例，B超示：肝萎缩1例，肝光点增粗1例，未见异常1例。
1.2 诊治经过及预后 3例产妇于入院后30min～2h内确诊，并行剖宫产术，术中出血200～400ml，术后2h内发生产后出血2例，其中1例切口及阴道出血不凝（前置胎盘者）紧急行子宫次全切除术另加双侧髂内动脉结扎术。术后加强抗炎、输血、输血浆、补充凝血因子、护肝、护肾等治疗，1例因病情加重，瞳孔散大，深昏迷，家属放弃治疗，住院18h签字出院，随访死于家中。2例住院11～14天治愈出院。术后随诊母婴健康，平均住院天数8.58天，围生儿存活，均为男性婴儿，其中1例新生儿轻度窒息。
2 讨论
2.1 妊娠期急性脂肪肝病因 妊娠期急性脂肪肝是发生于妊娠晚期的一种严重并发症，发病率为1/6656［1］，其病因尚未明确。既往研究［2］显示长链3-羟酰COA脱氧酯（Long Chain3 hydroxyacyl coenymeA dehydrogenase，LCHAD）缺乏，胎儿的母亲易患妊娠期急性脂肪肝。其原因可能为胎儿或胎盘产生长链3羟酰代谢产物堆积在母体内，对肝脏产生高毒性，且由于妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性［3］。另外，Kurosaki［4］报道1例妊娠期急性脂肪肝患者肝细胞中细菌、真菌存在，考虑细菌感染可能与妊娠期急性脂肪肝有关。Sayqan等［5］还报道1例患者服用阿司匹林后出现妊娠期急性脂肪肝，可能为非甾体类抗炎药抑制微粉体甘油三酯转运蛋白，阻碍浅粉体及整个细胞脂肪酸氧化，故易发生妊娠期急性脂肪肝。
2.2 诊断与鉴别诊断 发生于妊娠28～40周，无诱因出现恶心、呕吐、乏力、黄疸、尿少，实验室检查白细胞升高，尿胆红素阳性，血清转氨酶轻中度升高，胆红素轻度升高，PT、APTT延长，肾功能异常，肝炎病毒血清学检查阴性，B超示肝脏回声增强，呈雪花状强弱不均，CT示肝脏密度降低等。可初步诊断为本病。而确诊要靠病理检查，典型病理变化为肝细胞内大量的脂肪微滴浸润。鉴别诊断：①妊娠合并重症肝炎：患者肝功能明显异常，白细胞多正常，肾功能衰竭出现较晚，低血糖较少见，但肝昏迷较明显。肝炎病毒血清学检查呈阳性。体检和影像学检查多有肝脏缩小表现，肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死，缺乏急性脂肪变依据。②HELLP综合征：（溶血、肝血清酶升高和血小板减少三联征）除妊娠期高血压疾病和溶血指标异常外，虽血小板减少，但极少发生DIC和意识障碍。肝病理学提示非特异性炎症改变。③妊娠期肝内胆汁淤积症：瘙痒为首发症状，瘙痒和黄疸为突出表现，分娩后很快消失。肝血清酶仅轻度升高，无精神障碍和凝血机制异常。
2.3 治疗 由于妊娠期急性脂肪肝起病急骤，进展迅速，预后极差，病死率高达80%，产妇死亡的原因是出血、肝性脑病、脑水肿和肾功能衰竭。胎儿死亡的原因，因胎盘纤维素沉着和多灶性梗塞，使胎盘功能不足及窘迫所致，及早和及时终止妊娠是改善妊娠期急性脂肪肝预后的关键。有学者［6］认为80%生存病例所以能改善预后，主要是及时结束妊娠的缘故，只有终止妊娠后才能减轻肝脏负担，提高母婴存活率。分娩方式首选剖宫产。因胎儿宫内已处于缺氧状态，耐受阴式分娩产道挤压能力明显下降，本组3例中，入院后均能在2h内诊断及行剖宫产术，母亲存活2例，1例双胎产妇，合并前置胎盘，产前出血1 500mg，剖宫产术后2h出现产后出血并发DIC，后经一系列抢救治疗，病情危重，家属放弃治疗，随访死于家中。2例产妇经积极治疗后病情迅速好转，实验室指标于产后3天开始恢复，11～14天恢复到正常范围。5例新生儿均存活。部分急性脂肪肝胎儿存在LCHAD 缺陷，den Boer ME等［7］研究显示LCHAD缺陷儿童在刚出生时无异常表现，但很快就会出现脂肪酸氧化障碍，出现低酮低糖血症，甚至出现代谢危象，该资料研究时已有38%儿童死亡，存活者均接受低脂高碳水化合物饮食，但这种儿童病死率仍较高。本组未能对存活婴儿进行随访。
参考文献
［1］ Brooks RR， Feller CM， Maye JP. Acute fatty liver of pregnancy：a case report ［J］. AANAJ，2002，70（3）：215-217.
［2］ Ibdah JA， Benneff MJ， Rjnaldop， et al. Fatty-acid oxidation discords as a caase of liver disease in pregnant wonmen ［J］. N Eng J Med Boston，1999.3（340）：1723-1729.
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［4］ Kurosaki M， Takagi H， Hosomuray. Acute fatty liver of pregnancy showing microbial inection in the liver ［J］. Intern Med，2000，39（12）：1064-1067.
［5］ Sayqan-Karamürsel B， Kizilkilic-Parlakgümüs A， Dereno O， et al. Acufe fatty liver of pregnancy affer aspirin intake ［J］. J Matem Fefal Neonatal，2004，16（1）：65-66.
［6］ 谷川久一，神代吉龙.リスクかいㄡた 妊娠の条件-肝疾病［J］.围产期医学，1990，20（7）：1067.
［7］ den Boer ME， Wanders RJ， Morris AA， et al. Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency：clininal presentation and followup of 50 patients ［J］. Pediatrics，2002，109（1）：99-104