作者：张爱平，许建荣，何志健，黄克锋，陈国强
【摘要】 目的 探讨肺炎性假瘤的临床特点、诊断方法和治疗措施。方法 对手术治疗的26例肺炎性假瘤进行回顾性分析。结果 术前明确诊断5例（19.23%），误诊率为80.77%，分别误诊为肺癌、肺良性肿瘤、结核瘤、肺曲菌病等。行肺叶切除14例，楔形切除8例，肺段切除4例。结论 肺炎性假瘤临床表现无特异性，术前诊断较为困难，确诊常依赖于术后病理检查。
【关键词】 肉芽肿，浆细胞，肺；误诊；外科手术
肺炎性假瘤是肺内慢性非特异性炎症所引起的肿瘤样病变，我院1995年1月～2007年12月经手术和病理证实的肺炎性假瘤26例，现将诊治体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 女18例，男8例，女男之比为2.2∶1。年龄18～69岁，平均39.3岁。咳嗽、咳痰16例，痰中带血7例，胸闷、胸背痛2例，发热5例，7例无症状，在体检时发现肺部占位性病变。病程：3天～16年，平均9个月。20例发病后在其他医疗单位诊断为肺炎或肺结核，予1周～6个月的抗感染或抗结核治疗，症状无改善或病灶吸收不理想。
1.2 X线和CT扫描 胸部X线和CT检查病变位于右肺15例：上叶8例，中叶1例，下叶6例；左肺11例：上叶5例，下叶6例。肿瘤直径3～12cm，多为5～7cm。其中23例发现肺部圆形或类圆形块影，3例为大片状阴影。大多密度均匀，伴有空洞形成2例，并显示肺段或肺叶的充气不全或炎性改变。
1.3 纤维支气管镜检查 全部病例均行纤维支气管镜检查，22例未见异常，4例发现所属肺叶或段支气管黏膜充血、水肿，未见新生物，黏膜活检为炎性改变，刷检均未发现结核杆菌、癌细胞。
1.4 术前诊断 肺炎性假瘤5例，误诊为肺癌7例，肺良性肿瘤6例，结核瘤5例，肺曲菌病1例，不明2例。
1.5 手术情况 肺叶切除14例，楔形切除8例（其中2例为胸腔镜下肺楔形切除），肺段切除4例。术中15例冰冻切片：炎性假瘤13例，错构瘤1例，可疑腺癌1例。
2 结果
术后病理检查结果均为炎性假瘤。术后无并发症发生，随访4个月～5年，均健在。
3 讨论
3.1 病因 肺炎性假瘤是发生于肺内的慢性炎性增生性团块样病变，组织学特征是由多种细胞形成的肉芽肿。本病病因迄今不明，多认为与严重的呼吸道感染有关，大量使用抗生素在抑制细菌生长的同时，也减弱了机体对病原菌的炎症反应，降低了体内纤维蛋白溶解酶的作用，使大量纤维蛋白、浆细胞和淋巴细胞沉积，形成炎性假瘤［1］。另外病毒性的呼吸道感染使得某些病毒引起的肺炎难以在短期内吸收而慢性迁延，局限机化，进而形成炎性假瘤［1］。本组17例（65.38%）有呼吸系统病史也支持这一观点。
3.2 诊断 肺炎性假瘤术前诊断手段有X线胸片、胸部CT、纤维支气管镜、经皮穿刺肺活检等，但多无阳性结果或者结果无明显的特异性［1～8］。术前诊断较为困难，确诊常依赖于术后病理检查。文献报道［2～6］术前诊断只有13.2%～42.9%，本组为19.2%。结合本组资料和文献复习，笔者认为遇到以下情况应想到肺炎性假瘤的可能：①青壮年女性，有咳嗽、咳痰、痰血、胸闷、胸痛、发热等肺炎感染史；②X线胸片和CT片表现为肺周围孤立性结节，境界较清，密度不均，少有钙化及卫星灶，周围伴有肺段或亚段的充气不全或炎性改变，但不累及肺门或纵隔淋巴结；③纤维支气管镜检查多无异常。对于术前诊断困难者在术中可行快速冰冻切片病理检查，以明确诊断和决定手术切除范围。本组术中行冰冻病理切片15例，14例（93.33%）诊断为良性病变。因而笔者认为术中冰冻病理检查对本病的诊断和治疗（手术方式的选择）有决定性的指导作用。
3.3 误诊及其原因 郭喜平等［2］认为对于类圆形肺部阴影，术前应尽可能地做到细胞学和组织学诊断，认为经皮穿刺肺活检为本病鉴别诊断的重要手段。但杨德昌等［3］总结了近年经皮穿刺肺活检术的文献后认为经皮穿刺肺活检其诊断肺癌的阳性率可达85%，假阳性率有2%，误诊率为10%～15%。可见有创的经皮穿刺肺活检虽然可做到术前的细胞学检查，但由于其穿刺部位的局限性，仍有15%左右的误诊率。陈建新［4］报道经皮肺穿刺活检结果往往显示细胞成分复杂，认为难以确诊是否为炎性假瘤。吴阶平等［5］认为经皮穿刺肺活检阳性率虽高，但可能导致气胸、血胸及癌细胞经穿刺针道种植转移，应严格掌握使用。因而笔者认为经皮肺穿刺活检在有手术指针的病人应该持慎重的态度，尽量不要做穿刺活检。
本病缺乏特异性的临床表现及影像学表现，易与肺癌或其他肺良性肿瘤、结核瘤等相混淆。周广华［6］报道肺炎性假瘤68例术前拟诊为肺癌21例，结核球18例，良性肿瘤20例，误诊率高达86.76%。王德江［7］报道误诊率为67.1%，其中最易误诊为肺癌，误诊为肺癌者占73.5%。考虑为：①两者发病年龄相近，肺癌以40岁以上者多见；②两者临床症状相似，均表现为咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血、胸痛、胸闷等；③放射学检查缺乏特异性，与周围性肺癌不易鉴别，均可有毛刺、分叶、液化、空洞及边缘不清的浸润现象；④痰脱落细胞学检查可有假阳性；⑤病变多位于肺周边、肺段以下，气管内炎性假瘤罕见，纤支镜及刷检起不到诊断作用。
3.4 治疗 对于肺炎性假瘤的治疗，绝大多数学者［1～7］认为，肺炎性假瘤虽属良性病变，亦应尽早手术治疗。其理由是：①术前难与肺癌鉴别，手术能明确诊断；②有恶变可能；③长期内科治疗可延误病情，肿块增大可导致肺不张和手术难度增加，切除范围扩大；④中央性肿块有可能压迫气管和食管，易引起患者窒息死亡。炎性假瘤在抗炎、抗结核治疗后无明显好转即应手术治疗。手术原则［8］是最大限度地保留正常肺组织，这有利于维护患者肺功能，提高生活质量，尤其对年龄偏大、体质较差、肺功能欠佳的患者更具有积极的意义。因与肺癌的手术原则完全不同，应争取在术中鉴别其良恶性，术中行快速冰冻病理切片检查。如术中病理切片为肺炎性假瘤，病灶较小，位于肺浅表部位或在肺内有滑动感可行肿瘤摘除或肺楔形切除。对肿块大、位置深、靠近肺门并且与大血管和支气管关系密切或术中冰冻不能排除恶性病变者，手术范围可以适当扩大，行肺叶或复合肺叶切除术。本组26例患者遵循以上原则进行手术治疗（其中近两年开展胸腔镜下肺楔形切除治疗炎性假瘤2例），收到良好的手术效果，患者顺利康复出院。
参考文献
［1］ 史宏灿，石维平，束余声，等.肺炎性假瘤29例外科治疗分析［J］.中国综合临床，2000，16（3）：201.
［2］ 郭喜平，邵国光，王天策，等.42例肺部炎性假瘤的诊断与外科治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1999，16（3）：160-161.
［3］ 杨德昌，杨栓盈.肺癌诊断水平的现状与进展［J］.中华结核和呼吸系疾病杂志，2001，24(8)：450-451.
［4］ 陈建新，相加庆.肺炎性假瘤41例诊治体会［J］.交通医学，2001，15（5）：516-517.
［5］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2000：1465.
［6］ 周广华.肺炎性假瘤68例诊治体会［J］.山东医药，2002，42（16）：27.
［7］ 王德江，孙雪飞，李希波.49例肺部炎性假瘤误诊分析［J］.中国综合临床，2003，19（2）：190-191.
［8］ 邵立新，陈中元，吴健彪，等.肺炎性假瘤的临床特点及外科治疗［J］.中国癌症杂志，2001，11（6）：534-535.