作者：朱良勇，贺自力，袁牧之，陈凤莲，张鸿敏
【摘要】 目的 比较单区和多区切削准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)矫治高度近视在安全性、有效性、预测性和稳定性方面的远期效果。方法 40例（78眼）角膜薄的高度近视患者分为单区切削治疗组（A组）和多区切削治疗组（B组），分别行单区切削和多区切削LASIK矫治，随诊5年以上，分析比较术前和术后角膜厚度、屈光度、裸眼视力、最佳矫正视力的变化以及术后并发症发生情况。结果 术后5年两组裸眼视力显著提高，屈光度和角膜厚度显著降低（P&<0.01），两组之间术后裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度差异无显著性(P&>0.05)，术后剩余角膜厚度差异有高度显著性（P&<0.01）。结论 单区切削与多区切削LASIK手术有效性、预测性、稳定性、安全性差异无显著性；在节省角膜组织方面，多区切削比单区切削更有优势。
【关键词】 眼；角膜切削术，屈光性，准分子激光；近视
Abstract: Objective To compare of the safety， effectiveness， predictability and stability of single optical zone (S-LASIK) and multi-optical zone (M-LASIK) laser in situ keratomileusis (LASIK) for treatment of high myopia. Methods 78 eyes of 40 cases with high myopia and thin corneas were pided into single-zone group (group A) and multi-zone group (group B). The patients received S-LASIK and M-LASIK treatment with a 60-month follow-up. Preoperative and postoperative corneal thickness， refraction， uncorrected visual acuity， best corrected visual acuity changes and complications were analyzed. Results Both groups had better uncorrected visual acuity， decreased refraction and corneal thickness 60 months after operation (P&<0.01). There were no significant differences in uncorrected visual acuity， best corrected visual acuity， refraction between the two groups (P&>0.05)， but there was significant difference in the residual corneal thickness (P&<0.01). Conclusion There was no significant difference in efficacy， predictability， stability and safety between single-zone and multi-zone LASIK for patients with thin cornea high myopia， while in saving cornea tissues， the multi-zone LASIK is superior to single-zone LASIK.
Key words: eyes; keratectomy， photorefractive， excimer laser; myopia
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）治疗近视的有效性、预测性、安全性已得到肯定，但对角膜偏薄的高度近视患者，其LASIK手术方案仍有不同观点。现将我院对角膜薄的高度近视患者行单区与多区切削LASIK治疗结果报告如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料 40例（78眼）角膜薄的高度近视患者，其中男18例(35眼)，女22例(43眼)；年龄20～37岁，平均25.7岁；近视度数-(8.0～11.0)DS，散光0～-3.0DC，等值球镜(9.35±1.45)D；角膜厚度463～498μm［(484±8.4)μm］。患者随机分为单区切削治疗组（A组）和多区切削治疗组（B组），A组20例38眼，B组20人40眼。病例入选标准：①角膜厚度在460～500μm之间；②屈光度（等值球镜）在-(8.0D～11.0)D之间；③矫正视力≥1.0；④年龄20～40岁，屈光度数稳定2年以上；⑤随访时间1年以上；⑥无LASIK手术禁忌证。
1.2 术前检查 常规行裂隙灯显微镜、三面镜眼底检查、 角膜地形图、眼压、角膜测厚、电脑验光、散瞳检影、主观验光等检查。配戴软性角膜接触镜者术前停戴2周以上。
1.3 手术设备 采用法国Moriia Ⅱ旋转式自动微型板层角膜刀制瓣，刀头为110#（角膜瓣厚度计为130μm）；准分子激光切削采用日本NIDEK公司EC-5000CX Ⅱ型准分子激光机完成。
1.4 手术方法 表面麻醉后制作一直径7.5mm、厚度130μm、上方带蒂的角膜瓣，掀开角膜瓣后在跟踪系统主动跟踪下对角膜基质层进行激光切削。在保证剩余角膜基质床厚度≥250μm的前提下，根据术前预矫屈光度数和角膜厚度等设计治疗方案。A组光学切削区直径为5.0～5.5mm，过渡(修边)区0.5～1.0 mm；B组分2～3区切削，第一区光学区切削直径4.8～5.0mm，第二、第三区光学区切削直径5.0～5.5 mm，过渡区0.5～1.0mm。切削完毕，复位角膜瓣，层间冲洗后滴抗生素眼液，戴塑料透明眼罩。手术设计和手术实施由同一名医师完成。
1.5 术后用药和复诊 术后用0.1%泰利必妥眼水，每日4次共1周；0.1%氟米龙眼水每周依次4次、3次、2次、1次共用4周；0.1%爱丽眼水每日4次共3个月。术后1个月、3个月、6个月、60个月复诊，测裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜地形图、角膜厚度、裂隙灯检查。术后屈光度参考电脑验光，以患者最终接受试矫屈光度为标准。
1.6 统计学处理 数据应用统计软件包SPSS 12.0处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。
2 结果
2.1 视力 A、B两组术前裸眼视力、最佳矫正视力及术后60个月裸眼视力、最佳矫正视力见表1。A、B两组术后60个月裸眼视力与术前比较显著提高(P&<0.01)；最佳矫正视力术前与术后比较差异无显著性(P&>0.05)。两组之间手术前后裸眼视力和最佳矫正视力比较差异无显著性(P&>0.05)。A组术后60个月时裸眼视力≥0.8者占90.42%，最佳矫正视力高于或等于术前最佳矫正视力者占85.68%，B组裸眼视力≥0.8及最佳矫正视力高于或等于术前最佳矫正视力者分别是91.73%和88.25%，两组均未见最佳矫正视力较术前最佳矫正视力低于2行以上的眼。
表1 两组裸眼视力和最佳矫正视力变化（略）
UCVA为裸眼视力，BSCVA为最佳矫正视力
2.2 术后屈光状态 A、B两组屈光度差异有显著性（P&<0.01）。A组术后60个月屈光度数（等效球镜）与B组术后60个月比较差异无显著性(P&>0.05)，见表2。
表2 两组术前和术后60个月屈光度变化（略）
2.3 中央角膜厚度 A、B两组手术前中央角膜厚度差异无显著性(P&>0.05)；切削深度差异有高度显著性(P&<0.01)；术后60个月的中央角膜厚度差异有高度显著性（P&<0.01)。术后60个月时的中央角膜厚度与术前预测基本一致。
表3 两组术前和术后60个月角膜中央厚度变化（略）
2.4 术后并发症 角膜瓣皱褶A、B两组各有1只眼；诉暗视力下降眩光A组2例4眼，B组1例2眼；光学区偏中心切削A组1例1眼，B组2例2眼；角膜地形图检查未见有圆锥角膜发生。随访5年无其它并发症发生。
3 讨论
理论上LASIK的矫治范围可达-30.00D，但由于角膜厚度的限制，超过-15.0D的高度近视，临床上已经难以用常规的方法全矫。为确保角膜切削后留有足够厚度以抵御眼内压对角膜向前膨隆的压力，临床上常采取缩小光学切削区或分光学区切削LASIK治疗角膜较薄的高度近视［1］。单光区切削如要在角膜中央区得到理想的切削深度，势必在光学周边区切削较多的组织，这就要求必须缩小光学切削区，过小的光学切削区术后发生屈光欠矫、屈光回退、眩光概率增加，从而影响LASIK手术疗效。多光区切削从理论上讲有较平缓的相连区，可以减少切削深度的30%～40%，却有较小的中央角膜切除深度，故可以用于高度及超高度近视的治疗，但会导致手术时间延长，增加了偏中心的概率，可能会造成不规则散光、偏中心切削等而影响手术效果［2］。
对于单区切削与多区切削的优劣，仍有不同观点。苏静等［1］报道单区切削在预测性、稳定性、有效性、安全性方面均优于多区切削，而对节省角膜组织，防止术后圆锥角膜发生方面多区切削优于单区切削；对于高度及超高度近视且术前角膜厚度较薄的，采用大切削直径、多区、部分矫正屈光度数的治疗方法，疗效更佳。Tavola［3］对166眼中高度近视采用单区和多区PRK矫正进行比较，认为单区切削比多区切削更有预测性。宋建军对［4］80眼屈光度在-(9.0～14.0)D高度近视患者采用单中心、多区切削治疗，屈光回退，眩光和暗适应下降的发生率均优于较小光学区直径的单区切削患者。邱岩等［5］应用LASIK手术方法对26例高度近视患者进行了分区切削手术并随访3个月，认为对于角膜偏薄的高度近视患者，采用分区切削方法进行准分子激光手术治疗，术后可以完全消除近视度数并达到较好的裸眼视力。金敏等［6］亦认为对相对角膜较薄有超高度近视者，分区切削LASIK术同样具有良好的安全性、预测性和稳定性。
我们对角膜较薄的高度近视患者，在角膜厚度、屈光度及其它条件基本一致的情况下，采用单区和多区切削LASIK进行手术，观察手术远期效果。术后60个月A、B两组视力较术前显著提高，手术效果较满意，两组各有85.68%和88.25%术眼达到或超过前最佳矫正视力，超过90%的术眼视力在0.8以上；在术后裸眼视力、术前最佳矫正视力和术后最佳矫正视力变化上，单区切削和多区切削组之间差异无显著性，说明两组手术预测性基本一致。术后60个月A、B两组均有一定屈光回退，屈光回退超过±1.0D的分别为26.32%和22.50%，两组屈光回退的眼数和回退屈光度相近，差异无显著性。术后60个月两组剩余角膜厚度差异有显著性，平均B组较A组多15～20μm，且与术前预测一致，说明多区切削较单区切削可节省更多角膜组织。随访5年，两组均未观察到术后最好矫正视力，术后较术前下降2行或以上的眼，也未出现继发性圆锥角膜，仅少数患者出现暗视力下降和眩光症状。术后发生光学区偏中心切削的3只眼均是术中不能固视，在显微镊帮助固定完成手术的患眼。因此我们认为，单区切削和多区切削LASIK在手术安全性、预测性和远期疗效上是一致的。本次结果与其他学者报道有所差别，可能与病例的选择是否严格一致有关。
为期5年的临床观察表明，单区切削与多区切削LASIK手术有效性、预测性、安全性差异无显著性，在术后裸眼视力、屈光回退相当的情况下，多区切削在节省角膜组织方面，比单区切削更有优势。对于角膜偏薄的的高度近视患者，我们推荐采用多区切削LASIK进行矫治。
参考文献
［1］ 苏静，张丰菊，张昆.LASIK单区切削与多区切削治疗高度近视的临床疗效分析［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(10):1068-1071.
［2］ Seiler S， Andreas H， Matthias D. Complications of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser ［J］. Ophthalmology，1994，101:153-160.
［3］ Tavola A， Brancato R， Galli L， et al. Photorefractive keratectomy for myopia：single vs double-zone treatment in 166 eyes ［J］. Refract Corneal Surg，1993，9(2 Suppl):S48-52.
［4］ 宋建军.LASIK单中心多区切削治疗高度近视［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(6):458-459.
［5］ 邱岩，李耀宇，邸玉兰，等.LASIK分区切削治疗高度近视临床观察［J］.华北国防医药，2007，19(2):15-18.
［6］ 金敏，朱远军，王小园，等.不同切削模式LASIK 治疗超高度近视远期疗效［J］.中国实用眼科杂志，2006，24（10）:1070-1072.