【摘要】 目的 通过对高龄患者股骨粗隆间骨折两种手术治疗方法的分析，试图提供一种行之有效的手术方式。方法 统计老年股骨粗隆间骨折行外固定支架或动力髓螺钉(DHS)内固定手术治疗患者（年龄≥60岁）84例，其中按Evans和Kyle分类：Ⅰ度9例，Ⅱ度33例，Ⅲ度15例，Ⅳ度27例；其中使用外固定支架治疗27例，使用DHS治疗57例。结果 所有病人经过至少1年随访后发现：DHS内固定治疗组优良率(87.72%)高于外固定支架治疗组(66.67%)，P&<0.05。手术中无死亡。结论 各种手术治疗方法有其严格的适应证，针对不同病人采取个体化分析，制订合适的手术方案是保证患者术后满意恢复的关键。
【关键词】 股骨骨折；老年人；骨折固定术，内；外固定器
随着社会逐步进入老龄化，老年髋部骨折患者日益增多，因老年人机体功能下降并常伴有多系统疾病，稳妥可靠的手术，术后早期功能锻炼是预防并发症，降低病死率的关键。但是具体手术方式的选择应根据病人不同情况而决定，对骨折外固定支架与动力髓螺钉(DHS)内固定手术治疗方法进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 年龄和性别 84例中男39例，女45例。年龄60～97岁，平均73.4岁。
1.2 骨折分类 Ⅰ度9例，Ⅱ度33例，Ⅲ度15例，Ⅳ度27例。按Evans分类Ⅰ～Ⅱ度为稳定骨折，占34.52%；Ⅲ～Ⅳ度为不稳定骨折，占65.48%。
1.3 并存病 本组病人中72例(85.71%)伴有不同类型的并存病。包括心脑血管疾病(高血压病、冠心病、脑血栓及脑血管病后遗症、房室传导阻滞、心房颤动等)；呼吸系统疾病(慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等)；消化系统疾病(胆囊炎、慢性胃炎、溃疡病等)；泌尿系统疾病(前列腺增生、泌尿系统感染、肾功能不全等)和其它疾病(帕金森病及褥疮、慢性骨髓炎、恶性肿瘤等)。
1.4 手术类型统计 84例股骨粗隆间骨折中外固定支架手术治疗27例（其中Ⅰ～Ⅱ度：6例；Ⅲ～Ⅳ度：21例），DHS内固定治疗57例（其中Ⅰ～Ⅱ度：36例；Ⅲ～Ⅳ度：21例）。
1.5 疗效评定 按老年患者的特点进行评估。优：髋关节不痛，下肢活动好，生活自理。良：髋关节轻痛，下肢活动好，扶单拐行走，生活自理。一般：髋关节痛、活动较受限、扶双拐行走、生活部分自理。差：髋关节痛、活动受限、无法行走、生活不能自理。
1.6 统计学处理 计数资料采用χ2检验。
2 结果分析
2.1 治疗结果 本组84例均随访1年（死亡者至死亡日），治疗结果见表1。外固定支架组术后优良率为66.67%(18/27)，与DHS内固定组87.72%(50/57)比较差异有显著性(χ2=5.26，P&<0.05)。
表1 两组疗效对比（略）
2.2 两组术后至扶拐下地时间、功能锻炼时间比较 见表2。
表2 两组患者术后指标对比（略）
2.3 术后并发症及全身情况
2.3.1 两周内并发症及死亡情况 ①外固定支架手术组患者出现术后并发症的6例(22.22%)，其中针道感染1例，肺部感染1例，深静脉血栓形成2例，心功能衰竭1例，原有肝肾功能加重1例。死亡2例（1例死于肺部栓塞，1例死于脑血管意外）。②DHS内固定手术组患者出现并发症的4例(7.02%)，其中肺部感染1例，深静脉血栓形成1例，心功能衰竭1例，脑血管意外1例。术后早期死亡1例（死于脑血管意外）。
2.3.2 出院患者情况 手术中两组均无死亡。除2.3.1所述外，其余74例病人出院时全身情况良好者61例(82.43%)，一般者10例，较差者3例。出院时有5例骨折位置虽好，但髋关节功能较差（其中外固定支架组4例；DHS内固定组1例）。
2.3.3 随访 出院后全部随访，时间至少1年，有10例因心脏病、脑血管意外、肾衰、恶性肿瘤和肺炎而死亡。DHS内固定组中有1例因骨折不愈合而改做人工全髋关节置换术，有2例出现髋内翻并出现髋关节活动受限。外固定支架组（全部于术后6～8周去除外固定支架）有6例髋关节活动受限，有4例出现手术侧膝关节伸屈功能受限，其余病例双下肢基本等长，患髋无痛或微痛，能全蹲或半蹲，可坐、立、步行或扶拐行走，大部分患者生活能自理。
3 讨论
3.1 外固定支架和DHS内固定的特点 股骨粗隆间骨折常见于老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加密不可分。同时常伴有内科系统合并症，易发生并发症，病死率也较高。长期以来，如何选择治疗方案，以降低并发症，减少病死率是个重要课题。对于高龄患者而言，具体手术方式的选择不是一成不变的，不可能一种手术方式能解决所有问题，因此根据每个病人的不同情况决定最终的手术方式就显得尤为重要。外固定支架具有手术小，对人体干扰少，手术风险小的优点，但外固定架是在股骨近端与中段穿钉，利用支撑架固定穿钉，达到固定粗隆间骨折的目的，此种固定方式从生物力学讲，它的支撑架远离骨折端，因此抗内翻应力能力差，起不到对骨折的牢固固定作用。此外，钉道外露使感染机会增大。病人翻身活动受到一定限制。钢钉通过肌肉到达骨组织，功能锻炼时关节活动必然牵拉肌肉，造成疼痛而影响功能锻炼。限用于高龄合并严重并存症而不能耐受大的手术创伤的稳定性骨折。DHS设计合理。贯穿骨折段的螺钉与安放在股骨上段外侧的钢板套筒相连，作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，ＤＨＳ的套筒式连接方式能承受280kg的抗弯能力［1］，有效地对抗内翻剪切力；鹅头钉可在套管内做轴向移动，不但保留骨折端相嵌插稳定的动力性压应力，增加骨折部的稳定性，促进骨折愈合，减少髓内翻畸形的发生，同时不易发生钉尖冒出股骨头的问题，适合各种类型股骨粗隆间骨折（包括粗隆下骨折）。《AO内固定手册》（1991年）认为DHS是治疗股骨粗隆间骨折最好的钉［2］。但是该手术方式需注意其适应证，方大标等［3］认为，对高龄且有严重骨质疏松的粉碎性骨折患者，应慎用DHS。
3.2 两种手术优势对比及选择原则 对于老年骨折病人，往往危险的不是骨折本身，而在于长期卧床产生的并发症加重原有合并症［4］。根据骨折的类型、年龄、身体状况、疾病程度及对手术的耐受性综合来选择各种术式，手术方法尽可能简单有效，手术操作要做到尽量少暴露、少出血、尽量缩短手术时间的原则。虽然手术的目的应以能使患者早期起床活动为前提，其次再考虑日后患肢的功能最大限度的功能保留，但从以上两组病人的诊疗过程当中我们发现，DHS在老年人髋部骨折中的效果好于外固定支架，但手术因需切开复位，损伤较大，往往患者及其家属难以接受，同时受到“微创手术”的影响，部分患者选择了外固定支架治疗，虽然手术创伤小，但患者术后患肢功能恢复并不能全部达到心理预期，同时术后针道护理较麻烦，术后的并发症较多，因此我们认为如患者无明显禁忌，应首先选择DHS内固定，术前完善相关准备是保证手术成功的前提，密切与相关科室的配合显得尤为重要。
4 结语
随着医疗技术的不断发展，越来越多的内固定材料、手术方式在临床中的应用，往往对于患者的疾病治疗我们有了很多的选择，但如何找到最适合的治疗方案，是摆在我们面前的首要问题，每种治疗方法均有其适应证，“十全十美”的治疗方法是不存在的，因此，分析疾病的本质，了解每种治疗方法的优缺点，严格掌握适应证是每个医务工作者在临床诊疗过程中均应遵循的原则。
参考文献
［1］ 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果［J］.中华骨科杂志，1990，10(3)：165-167.
［2］ Muller ME， Schneider R. Manual of internal fixation.Techniques recommanded by the AO-ASIF Group ［M］. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg P，1991：519.
［3］ 方大标，王秋根.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(5):525.
［4］ 王福权，张华俦，骆燕禧.高龄髋部骨折患者的手术治疗81例报告［J］.中华外科杂志，1994，32(4)：204-206.