【关键词】 脑血管意外；导管插入术，中心静脉；护理
脑卒中病人常需要用20％甘露醇进行脱水治疗。甘露醇系高渗脱水药，快速静注后能迅速提高血浆渗透压，使组织间水分向血浆转移，产生组织脱水作用［1］，是脑卒中病人常用的脱水剂。但由于甘露醇药物刺激性强，以往采用头皮钢针或外周静脉留置针时虽然操作简单，易于护理，但是如果长期输注浓度高、刺激性强药物或静脉内放置留置针时间较长，可引起局部静脉壁发生化学性反应［2］，导致输液处肿胀甚至皮肤坏死。且常因病人体位或针头位置的改变引起滴注速度减慢，达不到快速静注的作用，不但无法发挥药物效果，反而加重脑水肿。而脑卒中病人经过长期运用甘露醇等药物后，外周血管大多被破坏，外周血管穿刺非常困难。反复多次的穿刺使病人备受痛苦。为减轻患者痛苦，需要建立有效可靠的静脉通道，达到治疗疾病的预期效果。我科自2008年1月～6月对96例使用甘露醇的脑卒中患者采用锁骨下静脉或颈内静脉穿刺行中心静脉置管建立静脉通路，取得满意效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 96例患者中男63例，女33例，年龄25～90岁，平均61.4岁，其中蛛网膜下腔出血 5 例，脑梗塞42例，脑出血45例，颅内感染4例，均使用甘露醇125～250ml静脉滴注，每天2～4次，疗程为7～14天。置管时间最短1天，最长32天。
1.2 材料 均使用新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性使用16F中心静脉导管。
1.3 术前准备 ①由责任护士对患者的用药、全身情况进行评估，并对患者及家属进行疾病和药物知识宣教，使其了解进行中心静脉置管的必要性、实施过程要点及可能出现的并发症，签署知情同意书。②物品准备：中心静脉穿刺包1套、无菌生理盐水50ml、利多卡因1支、茂康碘。
1.4 穿刺方法 ①锁骨下静脉穿刺置管。依据崔焱主编的《护理学基础》中的方法［3］。患者去枕平卧，头偏向对侧，取胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线上，距顶点0.5～1.0cm处为穿刺点，常规消毒皮肤，局部麻醉后，试穿，针头指向胸锁关节，与皮肤呈30°～40°进针，试穿成功后，按试穿的方向、角度和深度穿刺，穿刺成功后，自针尾置入导丝30cm处，撤出穿刺针，再沿导丝置入导管至12～15cm，上固定翼，缝合固定，透明透气敷贴覆盖。②颈内静脉穿刺置管。依据刘俊杰等主编的《现代麻醉学》中的中路法［4］。以胸锁乳突肌三角顶点为穿刺点，针干与皮肤呈30°，与身体纵轴平行指向尾端试穿，若未成功退针头至皮下，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘试穿。其余操作同锁骨下静脉穿刺置管。
2 护理
2.1 敷料的更换 置管术后24h内更换贴膜，并观察局部出血情况，若有渗血随时更换。由于本地区平均气温较高，患者出汗多，增加穿刺点感染的机会，每天消毒穿刺点后使用无菌纱布1块覆盖，用胶布固定，可起到吸汗、吸渗液、保持局部干燥的作用。
2.2 局部穿刺点的护理 深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。因此，加强穿刺点皮肤消毒和护理具有重要的临床意义。我科采用“局部处理五步法”［5］，即3％过氧化氢溶液清洁 →生理盐水清洗→75％乙醇消毒→0.5％碘伏再消毒，消毒范围（包括导管）直径为10cm。采用此法后无一例穿刺点发生皮肤红肿。
2.3 输液管及肝素帽的更换 输液管超过24h更换，肝素帽每周更换。
2.4 封管及冲管方法 为防止导管内血液凝固，输液完毕后用生理盐水10ml行脉冲式正压封管（即一推一停，快慢交替，生理盐水剩约2ml时再边推盐水边退针头）。
2.5 观察输液速度 本组病人中有2例在输液中出现输液速度变慢，先用注射器回抽看有无回血和血块，防止堵塞在导管口的血块脱落引起血管栓塞，再用生理盐水或肝素稀释盐水行脉冲式冲管，经处理后均得以纠正。
2.6 做好健康教育 嘱患者穿刺部位勿活动过大，如活动或更换衣物时不要将导管拉出；保持局部清洁干燥；烦躁的病人要加强看护，必要时用约束带，防止病人将管道自行拔出。
3 结果
96例中心静脉置管病人均置管成功，其中5例行锁骨下静脉穿刺不成功后转为颈内静脉穿刺。1例锁骨下静脉置管3天后输液时患者诉疼痛予拔管，2例病人神志不清自行将管拔出，其余病人均无并发症，顺利完成输液，达到治疗目的，出院时拔管。
4 体会
通过以上护理，笔者有如下体会：①锁骨下静脉置管液体流速可达558ml/h，能使甘露醇等药物快速滴入，保证了药物的疗效，提高了护理工作质量。②对于病情危重的脑卒中病人能有效地监测中心静脉压，指导临床治疗和输液。③本科大部分病人选用锁骨下静脉穿刺的原因是由于锁骨下静脉置管并发感染的发生率低于颈内静脉置管［6］，而且锁骨下静脉位于锁骨下方胸壁，较为平坦，便于消毒准备；穿刺导管易于固定，不影响患者颈部的活动，易为病人和家属接受。④对需要使用甘露醇等高渗脱水药物或大量输液的脑卒中病人进行锁骨下静脉置管术后，不仅避免了反复穿刺给病人造成的痛苦，减轻了病人的经济负担，也减轻了护理工作量，提高了病人的满意度，是值得推广的好方法。
参考文献
［1］ 肖顺贞，袁剑云.药理学与护理程序［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：199－200.
［2］ 姜安丽，石琴.新编护理学基础［M］.北京：高等教育出版社，2003:41-82.
［3］ 崔炎.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2004:329－331.
［4］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1998：1058－1062.
［5］ 杨西宁，韦柳青，覃芳红.锁骨下静脉穿刺处2种不同护理方法与感染关系的研究［J］.中国实用护理杂志，2008，24（1）：44－45.
［6］ 王淑霞.2种途径经中心静脉置管并发症的研究［J］.中国实用护理杂志，2006，22（11）：46－47.