【摘要】 目的 探讨脑卒中吞咽障碍患者下呼吸道医院感染的预防与护理。方法 将80例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组，每组40例。两组患者均予神经内科常规治疗及护理，观察组在此基础上给予系统的康复护理训练。结果 观察组下呼吸道医院感染发生率显著低于对照组(P&<0.05)，而吞咽康复总有效率显著高于对照组（P&<0.01)。结论 系统的康复护理训练可有效预防患者下呼吸道医院感染的发生，吞咽障碍改善明显。
【关键词】 脑血管意外；呼吸道感染；交叉感染；护理
下呼吸道医院感染是脑卒中吞咽障碍病人常见并发症之一，与脑卒中预后关系密切［1］。治疗护理不当，会造成严重后果，病死率明显高于无下呼吸道医院感染患者。我科对2003年1月～2007年12月收治的80例脑卒中吞咽障碍患者予系统的康复护理训练取得较好效果，有效预防下呼吸道医院感染发生。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例脑卒中吞咽功能障碍患者，均经脑CT或MRI检查证实，脑卒中诊断符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的标准［2］。男56例，女24例，年龄(53.6±9.78)岁，其中缺血性脑卒中54例，出血性脑卒中26例。随机分为观察组和对照组，每组40例，两组均除外意识障碍，有慢性咳嗽病史及发病前有肺部感染者。两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等比较差异无显著性（P＞0.05）。吞咽障碍的严重程度按1999年日本学者才藤提出的7级评价法评估［3］。下呼吸道医院感染诊断参照卓安民［1］标准，符合卫生部颁布的医院感染诊断标准。
1.2 护理方法 对照组按神经内科常规治疗护理。观察组除按神经内科常规治疗护理外，采用系统康复护理训练措施：①呼吸控制训练。先让患者颈肩部肌肉放松，练习以鼻吸气，以口腔呼气末用手按压其腹部给予辅助，并练习屏气，使进食吞咽时呼吸与吞咽运动相互配合，每次5min，每天3次。②口、舌、下颌训练。让患者练习张口、闭唇、鼓腮、伸缩功能等，以改善口面部肌肉运动，患者不能做到时可进行被动或辅助运动，使其能充分张口摄食，闭口咀嚼运动，每次10min，每天3次。③冰刺激。方法是用冰长棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，提高软腭及咽部的敏感度诱发吞咽反射，用冰块刺激面颊及下颌部位，促使下颌关节闭合，增加咀嚼肌收缩力，每次5min，每天1～2次。④门德尔松手法［4］。对喉部可以上抬患者，让其空吞咽并保持上抬位置，吞咽时让患者舌抵硬腭，屏住呼吸并保持数秒。对喉部无力上抬患者，可按摩颈部、上推喉部，以促进吞咽。每次3～5min，每天2次。⑤咳嗽及发音训练。让患者反复练习咳嗽，促进喉部闭锁，用力张口并尽可能延长时间发“a”音，以强化声门闭锁，增强呼吸肌控制能力。每次3min，每天3次。⑥直接训练法。对于有一定吞咽功能的患者通过改善食物形态、味道及进食体位，进行直接吞咽训练，并指导家属掌握技巧，每日多次进食，每天5～6次。
1.3 评价方法
1.3.1 疗效评价 护理4周后，分别对两组吞咽功能进行评价：①显效：吞咽功能提高到7级，摄食咽下没有困难；②有效：吞咽功能提高1～2级，勉强进食咽下；③无效：吞咽障碍无改变。
1.3.2 下呼吸道感染评价 ①脑卒中发病后3天发生；②有咳痰等呼吸道症状；③肺部干湿性罗音或不同程度肺部实变体征；④体温≥37.5℃，伴血白细胞≥10.0×109/L，或中性粒细胞≥0.76；⑤胸部X线呈炎症性改变；⑥痰培养并获得病原菌。
1.4 统计学方法 数据录入PEMS 3.1软件包，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组下呼吸道医院感染发生率 观察组下呼吸道感染发生率为7.50%(3/40)，对照组为27.50%(11/40)，两组比较差异有显著性(χ2＝4.24，P＜0.05)。
2.2 两组吞咽康复效果比较 观察组总有效率明显高于对照组（P&<0.01），见表1。
表1 两组吞咽康复效果比较（略）
χ2=8.07，P&<0.01
3 讨论
3.1 疗效评定分析 本组结果显示，对照组下呼吸道医院感染发生率为27.5％，与文献报道［1］脑卒中吞咽障碍下呼吸道感染发生率26.0％相近。经系统的康复护理训练后，观察组下呼吸道医院感染发生率为7.50％，与对照组比较差异有显著性（P&<0.05）。吞咽功能障碍有效率与对照组比较差异也有高度显著性（P&<0.01），说明脑卒中吞咽障碍患者经系统康复护理训练能明显改善吞咽功能障碍，减少误吸，有效地预防下呼吸道医院感染的发生，提高患者生活质量。
3.2 护理体会 ①病人入院后即对吞咽障碍程度进行评估，拟定系统的康复训练护理计划。我们对3级以下吞咽障碍患者进行功能训练的同时，均尽早行插胃管鼻饲，既可有效预防下呼吸道医院感染发生，也可改善吞咽功能。但鼻饲时，食物反流极易导致吸入性肺炎，故鼻饲前先缓慢推注温开水20ml，润滑或冲洗胃管，如病人无反呛，再缓慢试推注入少许食物，10s后仍无呛咳则开始喂食，每天5次，每次200ml缓慢推注，3天后改为每天4次，每次250～400ml，每日加1次菜汤、肉汤、鱼汤等。鼻饲毕取80°～90°位或抬高床30°～45°防止反流。而4级以上吞咽障碍者，除吞咽功能训练外，着重注意进食体位、食物形态的选择，同时注意食物温热适宜、色香美味，以增进食欲，引起咽反射。②进食前后的口腔卫生护理也很重要［5］，因口腔不卫生而滋生的细菌和胃液反流与吸入性肺炎有关［6］。鼻饲管及餐具定期消毒，鼻饲管3～4周更换1次。③促进排痰：采取侧卧位或辅助拍背，加强呼吸，咳嗽训练，痰咯不出者，可采用吸引器吸痰，如因痰液阻塞致呼吸困难时，行相应气管切开，有利痰吸出［7］。④病人及家属的宣教：为患者营造一个轻松、愉快、整洁的进食环境，给患者更多的耐心、关心、体贴和鼓励，同时做好家属的思想工作，取得其积极配合，指导家属参与制订护理干预计划，掌握鼻饲、吞咽进食功能训练的方法及注意事项，以减轻患者的思想顾虑，积极配合计划训练。
参考文献
［1］ 卓安民.脑卒中急性期病人下呼吸道医院感染临床分析253例［J］.世界感染杂志，2005，5（1）:77-78.
［2］ 全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1999，29（6）：237-238.
［3］ 高怀民.脑卒中吞咽障碍的７级功能分级评价［J］.现代康复，2001，10（10）:78-79.
［4］ 大西幸子，孙启良.摄食·吞咽障碍康复实用技术［M］.赵峻，译.北京：中国医药科技出版社，2000：43-44.
［5］ 杨志峰.重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策［J］.护理学杂志，2003，18(9);38-39.
［6］ 王增英，吴惠平.老年人食物误吸的预防及护理［J］.中华护理杂志，2001，36(3)：233-234.
［7］ 王广锋，董霞龙.脑卒中后肺炎［J］.中国临床康复，2003，7(16):2358.