作者：林玉英，曾金秋，邱荣仙，何雄志，唐淑芬
【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统（ALSS）救治妊娠重症肝炎的临床效果。方法 将31例妊娠重症肝炎患者分为两组：ALSS治疗的13例为治疗组，无ALSS治疗的18例为对照组，比较两组总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）水平和分娩出血量、产妇及围生儿预后情况。结果 两组治疗后产前TBIL、ALB、PTA水平比较差异有高度显著性(P均&<0.01)。治疗组治疗前后TBIL、ALB、PTA水平比较差异有高度显著性(P均&<0.01)。治疗组分娩出血量、产妇病死率明显低于对照组(P均&<0.01)。结论 ALSS抢救妊娠重症肝炎有效，且能较好地降低产妇及围生儿病死率。
【关键词】 妊娠；肝炎；肝，人工
Clinical efficacy of artificial liver supporting system in treatment of pregnancy complicated severe hepatitis
LIN Yu-ying， ZENG Jin-qiu， QIU Rong-xian， HE Xiong-zhi， TANG Shu-fen
(Department of Hepatology， Affiliated Hospital of Putian College， Putian， Fujian 351100， China)
Abstract: Objective To discuss the clinical efficacy of artificial liver supporting system (ALSS) in treatment of pregnancy complicated severe hepatitis. Methods Thirty-one pregnant women complicated severe hepatitis were pided into two groups: 13 cases in the therapeutic group receiving ALSS treatment， 18 cases in the control group without ALSS treatment. Compared of serum total bilirubin (TBIL)， albumin (ALB)， prothrombin activities (PTA)， the volume of intrapartum bleeding， outcomes of parturients and perinatal infants between therapeutic group and control group. Results Before labor and after treatment， there were significant differences in TBIL， ALB and PTA between the two groups (all P values &<0.01). There were significant differences in TBIL， ALB and PTA for therapeutic group before and after treatment (all P values&<0.01). The volume of intrapartum bleeding and parturient mortality for therapeutic group were lower than those for the control group (all P values&<0.01). Conclusion ALSS is effective for rescuing pregnancy complicated severe hepatitis， and can decrease the mortality of parturients and perinatal infants.
Key words: pregnancy; hepatitis; liver， artificial
妊娠暴发型肝炎对孕产妇和围生儿危害极大，临床表现为妊娠期深度黄疸，出现肝性脑病、肝肾综合征等［1］。笔者对我院31例妊娠重症肝炎的患者采用不同的内科治疗方案，预后不同，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 1991年1月～2007年1月我院收治31例妊娠期黄疸迅速加深，达到重症肝炎的孕妇，重症肝炎诊断符合2000年（西安）全国病毒性肝炎学术会议修订《病毒性肝炎防治方案》的标准。分为两组：常规治疗基础上加人工肝支持系统（ALSS）的为治疗组（13例），年龄21～30岁，平均24.1岁，孕周31～39周，平均38.2周，其中亚急性重症肝炎3例(妊娠脂肪肝1例、戊型重叠乙型2例)，慢性重症肝炎10例(乙型)。治疗前总胆红素(TBIL)为(433±138)μmol/L，白蛋白(ALB)为(34.2±7.0)g/L，凝血酶原活动度(PTA)为（31.0±9.4）%。不应用ALSS而行常规治疗的为对照组（18例），年龄20～30岁，平均23.9岁，孕周30～40周，平均38.0周，其中亚急性重症肝炎4例(妊娠脂肪肝1例、戊型重叠乙型3例)，慢性重症肝炎14例(乙型)。治疗前TBIL为(442±153)μmol/L，ALB为（34.1±6.2）g/L，PTA为（31.5±4.5）%。两组年龄、孕周和治疗前TBIL、ALB、PTA水平比较差异无显著性（P均&>0.05），具有可比性。
1.2 产科处理 妊娠早、中期应积极保肝治疗，如果病情继续进展，应考虑终止妊娠，分娩期两组产前准备好新鲜血液，宫口开全后可行胎头吸引术助产，缩短第二产程，减少体力消耗，胎儿娩出之后，立即静脉滴注缩宫素以减少产后出血，或紧急进行剖宫产术。治疗组在此基础上，产前产后加用ALSS，至PTA≥40%进行剖宫产，术后马上进行ALSS抢救。
1.3 其他治疗及检测 两组患者入院后，按重症肝炎常规检查，并进行相同的内科保肝、支持治疗。治疗组在此基础上，给予ALSS治疗，首次治疗前先用单针双腔导管或单针单腔导管，建立锁骨下静脉通道构建体外循环，选用德国分子吸附再循环系统(MARS)及意大利bellco机行血浆置换。血浆分离器与血管路均为一次性。根据病情，以高胆红素为主选用血浆置换，合并肝肾综合征、电解质紊乱、肝性脑病者选用MARS。13例重症肝炎患者共行血浆置换治疗28例次，第1～2周每隔3～4天1次，以后根据病情1周1次。每次治疗结束时行肝素封闭。每例治疗1～5次，平均1.9次，每次血浆置换量1 800～2 700ml。分离血浆速度为25～30ml/min，补入同型血浆2000～3000ml、白蛋白10g、丙种球蛋白2.5g。血流量70～100ml，每次置换时间2～3.5h。治疗后，应用丙种球蛋白预防感染，若PTA＜35%，应用凝血酶原复合物预防出血。治疗中常规用地塞米松、10%葡萄糖酸钙，治疗前用低分子肝素，治疗结束给鱼精蛋白等量中和。治疗中行心电监测，密切观察病情变化及跨膜压、静脉压，注意出入量平衡及无菌操作、术后护理。每次治疗前后检测生化全套、血常规、PTA。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组治疗后产前TBIL、ALB、PTA水平比较 治疗组产前通过ALSS治疗后凝血机制及肝功能各项指标比对照组均明显好转，PTA、ALB比对照组高，TBIL比对照组低（P均＜0.01)，见表1。说明ALSS治疗能有效控制妊娠重症肝炎病情的恶化，或促进妊娠重症肝炎肝功能好转。
表1 两组治疗后产前TBIL、ALB、PTA水平比较（略）
2.2 治疗组治疗前后TBIL、ALB、PTA水平比较 治疗组通过ALSS治疗后ALB、PTA升高，TBIL降低(P均＜0.01)，见表2。
表2 治疗组治疗前后TBIL、ALB、PTA水平比较（略）
2.3 两组分娩出血量及产妇、围生儿预后比较 治疗组分娩出血量、产妇病死率明显低于对照组(P均＜0.01)，见表3。治疗组围生儿病死率为7.69%(1/13)，对照组为22.22%(4/18)，但两组比较差异无显著性(P=0.36&>0.05)。
表3 分娩时两组出血量及孕妇、围生儿预后比较（略）
3 讨论
妊娠高危并发症——重型肝炎的分娩方式，目前国内外多数主张剖宫产术，如国内宋岩峰等［2］报道手术终止妊娠重型肝炎为一有效救治手段；另有学者主张［4，5］，重症肝炎晚孕应尽快施行剖宫产术。而ALSS在救治妊娠重型肝炎的临床疗效及安全性报道较少见。本研究表明，治疗组产妇病死率为23.08%，明显低于对照组的77.78%(P&<0.01)，比唐迅等［5］报道的36.4%低。治疗组围生儿病死率为7.69%，低于对照组的22.22%(但差异无显著性，可能与例数较少有关)，与张振钧等［6］报道相近。妊娠重症肝炎，由于肝细胞的大片坏死，肝脏合成白蛋白和凝血因子功能障碍，解除毒素能力下降，此时孕妇体内雌孕激素水平升高，新陈代谢加快，体内病理产物增加，这些更加重肝脏负担。故妊娠重症肝炎比普通重症肝炎病情发展更迅猛，病死率更高，存在更严重的低蛋白血症［7］。严重低蛋白血症可导致血浆胆红素转运障碍，从而加重黄疸；血浆胶体渗透压严重下降，肾小球滤过压降低，肾小球滤过率减少，继发肾功能不全；血浆胶渗透压降低，易诱发脑水肿，继发肝性脑病。由于肝细胞坏死，肝细胞合成凝血因子下降，PTA降低，病人易出血。通过ALSS治疗，可以暂时替代肝脏功能，不仅能及时有效地清除血浆中胆红素、胆酸、内毒素等，并能补充白蛋白和凝血因子等物质，改善妊娠内环境，提高血浆白蛋白、凝血因子，改善肝功能，减少并发症发生，为肝细胞再生和恢复提供条件和时机，从而提高孕产妇存活率，减少围生儿病死率。
本研究表明，治疗组通过ALSS治疗后，产前TBIL水平比对照组明显下降，ALB、PTA明显升高，分娩出血量减少(P均&<0.01)。ALSS治疗能有效控制妊娠重症肝炎，甚至促进妊娠重症肝炎好转，通过ALSS治疗能有效改善孕产妇凝血机制和肝功能各项指标，对预防产程大出血及改善预后起到重要作用。
需要注意的是，妊娠重症肝炎一旦确诊后，应尽快采用剖宫产术，术前应配合肝病科医生做好充分的准备。在ALSS治疗后，应检测PTA，若&<40%，加输注凝血酶原复合物，直至纠正PTA≥40%，缓慢输注白蛋白，达到35g/L。ALSS后输注丙种球蛋白，预防感染，备新鲜血。剖宫产术后立即送回肝病区ICU室，执行24h心电监护。即时行ALSS治疗，进一步改善内环境，估计阴道出血量，应用抗生素预防感染。如为乙型肝炎患者，建议用恩替卡韦或贺善丁抗病毒治疗。通过以上积极内科治疗，大多数患者预后良好。
综上所述，采用ALSS治疗能够明显降低妊娠重症肝炎患者TBIL水平， 提高ALB和PTA水平，减少分娩出血量，降低产妇及围生儿病死率，是治疗妊娠重症肝炎行之有效的一种方法。在ALSS治疗过程中，2例发生荨麻疹，考虑为输注异体蛋白过敏所致，经过抗过敏治疗后，症状缓解，所以ALSS治疗是安全的。对降低妊娠重症肝炎孕产妇病死率，提高围生儿存活率具有重要的临床意义。由于本组病例数较少，需要进一步积累临床资料。
参考文献
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