氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗不稳定型心绞痛82例

【关键词】 不稳定型心绞痛；氯吡格雷；阿司匹林肠溶片

　不稳定型心绞痛（UA）易引起心源性猝死或急性心肌梗死，尽早有效地治疗对避免不稳定型心绞痛进一步恶化具有重要意义〔1〕。其病理基础是血小板活化聚集形成血栓，导致心肌血流灌注受损，而阿司匹林能够阻断血栓烷介导聚集通路而抑制血小板聚集，而氯吡格雷通过ADP介导也能起到抑制血小板聚集的作用。因此，氯吡格雷、阿司匹林联合用药可同时抑制这两条通路从而增强抑制血小板聚集作用，可能比单独用药作用更强〔2〕。本文观察了氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗UA的临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 材料与方法

　　选择在2007年9月至2009年9月期间，我科收治的UA病例161例，入院前2 d内均伴典型心绞痛发作，临床症状与UA诊断标准符合，并经心电图确诊(ST段压低I>0.1 mV)。纳入病例符合下列条件之一：（1）梗死后心绞痛：急性心肌梗死发病24 h～30 d内发病的心绞痛；（2）初发劳力性心绞痛：2个月内新发心绞痛或有心绞痛病史但6个月内未复发；（3）恶化劳力型心绞痛：病情加重迅速，临床表现为疼痛缓解时间缩短，胸前区心绞痛发作频率增高。病例均排除严重的肝肾功能不全、急性心肌梗死、出血性疾病、严重瓣膜病及血小板减少症等。161例分为观察组82例，对照组79例。

　　1.2 治疗方法

　　对照组每日给予阿司匹林肠溶片100 mg(拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司)，1次/d、含服硝酸甘油、低分子肝素钙等常规治疗(天津红日药业股份有限公司生产，6 000 IU/支)6 000 IU/次，皮下注射，1次/12 h。在对照组常规治疗基础上，观察组加用口服氯吡格雷(波立维，赛诺菲安万特民生制药有限公司)75 mg/次，1次/d。疗程：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷均长期服用，低分子肝素钙用药<10 d。

　　1.3 观察指标

　　记录用药期间患者心绞痛日平均发作频率、平均持续时间及平均发作间隔时间等指标变化情况、用药后两组的凝血指标变化及主要不良反应，分析治疗4 w后12导联心电图的变化情况。

　　1.4 疗效判定

　　(1)显效：同等劳累状态下心绞痛症状消除，或发病频率降低>80％；心电图缺血性改变正常，次极量运动试验转阴。(2)有效：心绞痛发病频率降低50％～80％，静息心电图缺血性ST段明显下降，虽未回复正常，但治疗后回升>0.5 mm；导联倒置T波变浅>50％，或T波转为直立；或运动耐量升高1级。(3)无效：心绞痛发病频率降低<50％，心电图指标未达到上述标准。(4)加重：心绞痛发病频率、持续时间增加，程度加深，心电图ST段仍有下降，倒置T波加深>50％，平坦T波变为倒置或直立T波变为平坦。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS13.0软件。数值变量不同组间比较采用t检验，分类变量不同组间比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后两组心绞痛疗效比较

　　治疗后两组心绞痛日发作频率、平均发作持续时间均较治疗前均显著降低（P<0.05），平均发作间隔时间显著延长(P<0.05)；治疗后观察组心绞痛日发作频率、平均发作持续时间较对照组治疗后明显降低，平均发作间隔时间也明显延长，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 两组患者治疗前后心绞痛情况(略)

　　2.2 治疗后两组心电图改善情况

　　治疗后观察组心电图改善总有效率91.5％(75/82)，对照组治疗后总有效率为81.0％(64/79)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2 两组治疗后心电图变化［n（略）］

　　2.3 凝血指标变化

　　患者治疗前后两组各凝血指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 药物不良反应

　　因低分子肝素钙注射位置过浅，观察组1例（1.2%）出现小瘀斑，调整后吸收完全，镜下血尿、胃肠道反应分别各出现2例(2.4%)；对照组镜下血尿、胃肠道反应分别出现2例(2.5％)、3例(3.8％)，无统计学差异(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　UA病程进展快，致残、致死率高，是心血管急症中常见的一种，其发病机制为冠状动脉内粥样硬化斑块松动、裂纹或破裂〔3〕，高致血栓因子进入血液，造成血小板活化聚集、黏附，血栓形成，最终导致心肌血流灌注损伤〔4〕。《不稳定性心绞痛诊断和治疗指南》指出：UA治疗以抗血小板治疗、抗缺血治疗和抗凝治疗为主〔5〕。阿司匹林可以通过不可逆地抑制血小板环氧合酶从而阻断血栓素A2的产生达到抗血小板作用〔6〕。一旦确诊，应首选阿司匹林进行治疗。氯吡格雷属于噻嗯吡啶类衍生物，是一种新的二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，其活性代谢产物选择性地与血小板膜表面ADP受体不可逆地结合，加速前列腺素E诱导的cAMP依赖的舒血管蛋白磷酸化，抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化，从而抑制血小板聚集〔7〕。此外，氯吡格雷还可一定程度抑制胶原和凝血酶诱导的血小板聚集，有研究指出，氯吡格雷抗血小板作用优于阿司匹林〔8〕。

　　血小板聚集反应中，血栓素A2和ADP是的两个相互独立的致病因素，同时抑制这两个致病因素较单独抑制一种可产生更好的抗血小板聚集作用〔9〕。CURE(Clopidogrel in unStable Angina to Prevent Recurrent Events)试验表明，氯吡格雷联合应用阿司匹林肠溶片治疗UA，其心肌梗死、心血管死亡或卒中发生率显著低于单独应用阿司匹林肠溶片治疗者〔10〕。本研究表明：治疗后观察组心绞痛日发作频率、平均发作持续时间、平均发作间隔时间均显著优于单独用药组，总有效率达91.5％；对照组79例UA的症状及心电图改善总有效率81.0％，两组差异具有统计学意义，且联合用药不会增加不良反应发生率。

参考文献

　　1 周培一，王金波，李 颖.择期冠脉支架治疗不稳定型心绞痛患者术前早期使用氯吡格雷的疗效评价〔J〕.中国全科医学，2007；10（22）:18624.

　　2 陈明友，林淑珍，穆 伟，等.氯吡格雷联合强化药物治疗不稳定型心绞痛疗效观察〔J〕.山东医药，2006；46(31):401.

　　3 冯新武，谢火洲，刘 明，等.强化抗血小板治疗老年不稳定型心绞痛的临床研究〔J〕.中山大学学报（医学科学版），2005；26（3）:2412.

　　4 周书春，王少霞，赵玉兰.氯吡格雷、阿司匹林与低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的近期疗效观察〔J〕.中国老年学杂志，2008；28(6):5889.

　　5 李增男，张艳晖，李德玲.阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛疗效观察〔J〕.苏州大学学报（医学版），2007；27(4):6212.

　　6 翟桂兰，祝焕林，屈宝泽，等.小剂量阿司匹林对心绞痛患者血管内皮功能的干预〔J〕.第四军医大学学报，2005；26(23):21757.

　　7 赵玉霞，刘运芳，于会明，等.通心络胶囊和拜阿司匹林对心绞痛患者炎性因子干预的对比观察〔J〕.中国西医结合">中西医结合杂志，2005；25(11):10111.

　　8 王全权，陈海林，黄慧敏，等.复方丹参注射液佐治冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛〔J〕.中国中西医结合急救杂志，2004；11(5):316.

　　9 李元宝，王慧林.低分子肝素钙治疗37例不稳定型心绞痛的临床观察〔J〕.重庆医学，2006；35(14):13034.

　　10 吴常裕.阿司匹林抵抗与不稳定型心绞痛的临床研究〔J〕.实用医学杂志，2009；25(13):20912.