作者：邹济华 张绍明 周宜勇 段德溥 孙德魁 吴松昌
【关键词】 高龄；低肺功能；食管癌围术期；肺功能损害，食管癌；呼吸机
高龄食管癌患者多合并心肺疾病，开胸手术后并发症多，尤其在并发呼吸衰竭、心律失常时，死亡率高，多数学者认为最大通气量（MVV）<50%应尽量避免手术〔1〕，故有不少高龄低肺功能的食管癌患者就可能失去手术机会。本组通过对低肺功能高龄食管癌患者围术期处理的回顾性研究，探讨此类患者手术前准备、麻醉及手术方式的选择，呼吸机应用以及呼吸道管理的临床意义。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2001年7月～2006年5月手术治疗67例70岁以上食管癌患者，男44例，女23例，年龄70～92（平均76±58）岁。使用MedGraphics1085型肺功能检查仪器检测，依据MVV和1秒钟呼气肺活量(FEV1)占预计值百分比作为分级标准〔2〕。全组患者均有不同程度的肺功能损害，其中轻度损害13例（MVV 80%～71%，FEV1 70%～61%）;中度损害48例〔MVV 70%～51%，FEV1 60%～41%；其中2例1秒钟呼气肺活量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）<45%〕；重度损害6例（MVV 50%～21%，FEV1<40%；其中5例FEV1/ FVC<45%)。导致肺功能损害的主要肺部疾病有慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、多发肺大疱等。全组病例经食管造影或/和纤维胃镜检查确诊，病变位于颈段3例，中上段49例，下段及贲门15例。
1.2 麻醉及手术方式
采用气管内插管全身麻醉，单腔气管插管52例，双腔气管插管15例。全组均行食管癌切除、胃代食管手术，其中7例同时行单侧肺大疱切除术。3例上段食管癌经颈、腹部切口食管内翻拔脱左颈部食管胃吻合，49例中段食管癌经右颈、胸腹三切口切除3例;经右胸腹径路切除及胸内吻合11例；经左胸切口、主动脉弓下/后/上吻合35例。15例下段食管癌及贲门癌经腹部完成手术5例，经左胸腹联合切口、主动脉弓下吻合10例。手术顺利，术中氧饱和度监测均在92%～98%以上，术中麻醉平稳。
1.3 术后呼吸机辅助呼吸
全组患者手术后ICU监护，应用自控镇痛泵镇痛；均保留气管插管、呼吸机辅助呼吸，辅助时间6 h～17 d，平均40 ｈ，3～5 d不能停机，尽快气管切开延长机械通气时间以纠正呼吸衰竭.术后呼吸衰竭标准:因低氧血症，需机械辅助呼吸5 d以上，增加吸入气体含氧量（FiO2），呼气末正压通气（PEEP）。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行t检验。
1.5 结果
各组无手术死亡。手术后并发症重度损害组6例(FEV1/ FVC<45%)同时发生呼吸衰竭及房颤，术后第3天行气管切开，分别于机械通气后第13天、第17天脱机；中度损害组中11例病人出现心律失常(室性早搏3例，房颤8例)，呼吸衰竭2例(FEV1/ FVC<45%)，延长机械通气时间至第11天脱机得以恢复；轻度损害组中3例病人出现心律失常(房颤1例，心动过速2例)，无呼吸衰竭。
2 讨 论
术前常规准备，给予抗生素、止咳祛痰及支持治疗，待患者呼吸道症状改善或控制、全身情况稳定后手术。
肺功能检测是评估肺功能损害程度及患者能否耐受手术的重要指标之一。本组从常规肺功能检测、临床肺功能试验以及影响肺功能的高危因素3个方面进行肺功能综合评价〔3〕。目前多数学者认为决定肺部及食管手术适应证时，年龄不是绝对因素，重要的是心肺等重要脏器的功能状况，普遍将开胸手术肺功能界限值定为MVV>50%，FEV1、FVC两项中有一项>50%〔4〕。本组患者肺功能减损主要由于长期呼吸道反复炎症，引起呼吸道结构改变肺顺应性降低，小气道阻力增加，肺功能受损。肺功能减损患者 FEV1及MVV均降低，而肺活量可以正常，FEV1/ FVC比值降低方表示肺功能确实受损，术前肺功能指标FEV1/ FVC更为可靠，它可反映出小气道功能明显异常，对手术及术后处理有参考价值。
双腔气管插管减少了对术侧肺的压迫，方便术中定时吸痰、胀肺等呼吸道管理；术中麻醉宜浅且平稳，尽量缩短麻醉诱导时间，麻醉药应选择代谢半衰期短、对呼吸道无刺激性者，如安氟醚、异氟醚等。手术方法的选择应以完整切除食管肿瘤，完成食管重建，尽可能减少损伤心肺功能为原则，不必盲目强调扩大根治。食管癌手术方式应根据肿瘤的部位与病人状况而定，高龄病人具有恶性程度高，侵袭能力差，转移慢等生物学特点，手术切除率较高〔5〕。主张左开胸，左胸胃经主动脉弓后食管床缩成管状，减少了术后胃扩张对心肌的压迫，较右开胸三切口手术损伤小，时间短，更符合高龄心肺功能储备少，手术耐受差的生理特点；颈段食管癌采用食管内翻拔脱术，避免对胸腔完整性的破坏;胸上中段食管癌可采用右胸单切口，断开肝左三角韧带，扩大经食管裂孔游离胃，经胸食管胃颈部机械吻合；胸中、下段癌经左胸食管癌切除及食管胃弓上/后吻合术，手术应强调胃经原食管床，将胃缝缩成管状置于食管床内，有利于肺的充分扩张，减少肺功能损害。
本研究通过选择适当的手术方式及术后借助呼吸机辅助呼吸，作者认为MVV>40%～50%，FEV1/FVC>45%相对扩大手术指征，但如MVV<40%，FEV1/ FVC<45%时，表明肺储备能力低下，易发生心肺等脏器功能衰竭，选择手术治疗应慎重。
手术的胸壁创伤、肺机械损伤、疼痛刺激等因素可使呼吸功能急剧下降达30%〔6〕。①术后应用自控镇痛泵镇痛，减轻患者对疼痛的应激反应，有利于咳嗽排痰，改善呼吸机能；②低肺功能高龄患者常规保留气管插管呼吸机机械通气，减少呼吸作功的能量消耗，使呼吸肌的损伤、疲劳得以恢复。如3～5 d不能停机，尽快气管切开；③PaO2持续降低，应及早采用PEEP，可防止细支气管与肺泡陷闭，肺泡复张后能增加功能残气量，改善通气；④留置气管插管便于呼吸道管理及时清理呼吸道分泌物，减少肺不张发生率；⑤术后营养支持，静脉高营养配合早期肠内营养，增强免疫功能；⑥控制输液量及速度，酌情使用强心、利尿剂，加强呼吸道管理；⑦结合痰培养及药敏试验，根据抗生素降阶梯治疗原则联合应用敏感抗生素。
加强呼吸道管理，其目的是改善肺的通气功能，促进肺复张，减少肺部并发症。①超声雾化吸入进行药物吸入和呼吸道湿化，可使气管和支气管的分泌物变稀，利于咳出；②采取半卧位，配合叩背，鼓励协助患者进行有效的咳嗽排痰；③必要时经鼻腔做气管深部吸痰或纤维支气管镜吸痰；④早期床上或下床活动，促进肺膨胀，增加肺活量；⑤严重肺不张或合并呼吸衰竭的患者应果断采取气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。
参考文献
1 侯生才，原新会，闫曙光，等.食管癌合并心肺疾患的围手术期治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1999；15(2):1056.
2 中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病（COPO）诊治规范(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1997；20(4):199203.
3 李国仁，戴建华，刘晓峰，等.高龄食管贲门癌患者肺功能综合量化评估及其临床意义〔J〕.实用癌症杂志，2001；16(5)：51820.
4 Shirakusa T，Tsutsui M，Lirki N，et al.Results of resection for bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80〔J〕.Thorax，1989；44（3）:18991.
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