【摘要】 目的 分析我院住院患者抗菌药物的使用情况，为临床合理用药提供参考。方法 随机抽取我院2008年1-6月份住院病历985份，采用限定日剂量(DDD)分析方法对抗菌药物利用度及其使用情况进行统计分析。结果 我院使用抗菌药物品种广泛，共9类40种，β-内酰胺类最多，其次为喹诺酮类和氨基糖苷类，联合用药中单用较多，占53.1%，药物利用指数(DUI)≤1的占95.0%，日均费用超过100元的有5种。结论 我院抗菌药物使用基本合理，但也存在不合理现象，部分药品日均费用略偏高，抗菌药物的使用仍需进一步规范。
【关键词】 抗菌药物;DDD;DUI;DDDs;合理使用
抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物之一，在医疗机构的药品收入中占有较大的比重，其品种多数量大、范围广，在药物治疗中占有重要地位。但近年来，抗菌药物不合理使用相当普遍，占30%～90%不等[1]，故抗菌药物使用的合理性问题引起社会的广泛关注，为了解抗菌药物在我院的使用情况，笔者随机抽查2008年1～6月份我院住院病历985例，应用限定日剂量(DDD)和药物利用指数(DUI)等指标对抗菌药物使用情况进行分析，以期为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 985例病历中，男性521例，女性464例，平均年龄(41.1±13.5)a;住院时间(9.95±7.7)d，所有病历均统计年龄、姓名、性别、给药名称、剂量、用法用量、用药时间、联合用药情况等。
1.2 方法 采用WHO规定的DDD分析法[2]，各种药物的DDD值数据来源以《新编药物学》[3]第16版为准，部分药物的DDD值参照药品说明书及临床用药习惯。以DUI大小来评价医师用药合理性，DUI≤1即为合理[4]。其中DDDs=药物总量/药物DDD值;DUI=DDDs/实际用药总天数。
2 结 果
2.1 用药情况 本组患者共使用9类40种抗菌药物，其中治疗性用药594例，占60.3%，预防性用药391例占39.7%;联合用药中单一用药为523例(53.1%)，二联437例(44.4%)，三联25例(2.5%)，20种抗菌药物的DDD、DUI、DDDs及给药途径见表1，总体看大多数用药合理，但也存在不合理现象。
2.2 费用情况 在调查的985例病历中，抗菌药物费用占所有用药费用的57.1%，其中前5位抗菌药物的费用占抗菌药物总费用的49.5%，前10位抗菌药物费用占总抗菌药物费用的69.2%，其中日均费用超过100元的有5种，见表2，可见合理使用抗菌药物对降低患者住院费用具有重要意义。
2.3 病原学送检情况 抽查病历中病原学送检87例，病原学送检率为8.83%，其中细菌培养54例，培养阳性并药敏试验31 例，涂片镜检33例，阳性24 例。表1 20种抗菌药物的DDD、DUI、DDDs值表2 20种抗菌药物的应用频率及费用情况
3 讨 论
3.1 药物利用情况分析 研究结果显示，我院抗菌药物使用广泛，共涉及9类40种，其中β-内酰胺类最多，喹诺酮类和氨基糖苷类次之。用药频度按DDDs排序前5位分别为头孢噻肟钠、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、依诺沙星、甲硝唑，头孢噻肟钠由于抗菌谱广、不良反应少而深受广大医师们的青睐;甲硝唑是目前抗厌氧菌不可缺少的药物，在妇产、口腔、腹外科为首选药物，使用频度较高;喹诺酮类抗菌药物大量应用于临床，其对沙门菌有独特疗效，但国内报道，其耐药率达34.7%～82.9%，所以应引起注意。分析不合理用药情况如下：
3.1.1 抗菌药物应用起点偏高 一般感染(轻、中度)选用三代头孢类，未遵循抗菌药物使用原则：能不用则不用，能口服则口服，能窄普不广普。
3.1.2 外科围手术期预防用药选用氟喹诺酮类药物不合理
根据卫办医政发〔2009〕38号文，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
3.1.3 给药方法不妥 大部分静脉给药的抗菌药物为大剂量或一日量加入一定量液体中一次静脉滴入，这是剂量效应关系的僵化应用，抗菌药物依照药效学特征可分为浓度依赖型和时间依赖型2类。氨基糖苷类、喹诺酮类是浓度依赖型抗菌药物，这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度;时间依赖型抗菌药物的临床药效关键是维持，延长有效血药浓度时间，当药物浓度超过MIC90时，增加药物浓度并不能有效地增强药物抗菌活性，所以应间歇给药以维持有效浓度，即可杀死细菌，这类药物包括β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶。
3.1.4 部分药品DUI偏高 本次调查中DUI≤1为95.0%，DUI&>1的为5.0%，说明我院抗菌药物使用基本合理。在列表的20种抗菌药物中，头孢噻肟钠的DUI为1.44，克林霉素为1.20，略高于正常值，这种偏高是否合理尚不确定。
3.1.5 联合用药指征不明确 联合用药的目的是以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生，临床使用过程中应严格掌握联合用药指征和原则，避免不良后果的发生，本次调查的联合用药发现，部分病例没有严格掌握联合用药指征和原则，应引起注意。
3.1.6 老年人用药存在问题 在调查中发现，部分老年患者在接受治疗时，仍给于常规剂量或成人量，由于老年人肝脏功能减退，常规剂量给药时，体内清除减少导致体内蓄积，血药浓度升高，容易有药物不良反应发生，因此，老年患者尤其老年患者在接受抗菌药物治疗时，应调整剂量。
3.1.7 病原学送检率 病原学送检率为8.83%，远低于卫生部要求的大于30%的指标，且细菌培养的阳性率不高，医生多凭经验用药，且换药频繁。多数都是在长期治疗效果不佳时才考虑做药敏试验，提示在临床标本采集时应具有代表性，做到有的放矢，并注意严格标本采集操作和做好试验质控。
3.2 药物费用情况分析 随着医疗改革的不断深入，药品费用在药物使用的合理性评价中日趋重要，抗菌药物费用在住院患者的总费用中占很大的比例，合理使用抗菌药物在减轻患者医疗负担方面起着重要作用，此次调查的40种抗菌药物中，平均日费用从庆大霉素的0.55元到头孢匹胺的230.45元，相差420.8倍，价格差距很大，在调查的药品中日均费用在100元以上的有5种，200元以上的有3种，按DDDs排序，前5位药品中无日均费用在100元以上，前10位中只有1种药品日均费用在100元以上，说明我院在选择抗菌药物时仍以价格低廉而疗效较佳的抗菌药物为主。
3.3 抗菌药物使用建议 在抗菌药物的应用中，应该(1)根据药动学/药效学(PK/PO)指导用药，以提高药物使用的针对性与有效性。(2)积极推广序贯疗法，以便缩短就诊或住院时间，节省医疗资源。(3)注意采取阶梯治疗，但此种疗法不能作为普遍原则来应用，以避免抗菌药物的滥用。(4)关注抗菌药物轮换(循环)的应用，以减少和降低细菌的耐药性的产生和药物的毒副作用，在临床上获得更好的疗效。
总之，用药后分析是临床药师总结提高的过程，也是实质性参与临床用药的实践，药师应发挥自身的长处，以保证药物使用获得合理的结果。
参考文献
[1] 许景峰.抗菌药物临床使用原则[M].北京：中国医药科学出版社，2003.106～122.
[2] Bergman U.Studies in drug utiligation，methods and aplications.[J].WHO Regional Publication European senies，1979，(8)：18.
[3] 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007.13～140.
[4] 杨素萍，徐 显.118例下呼吸道感染老年患者应用抗菌药物的费用及疗效分析[J].中国药房，2002，13(5)：281～282.