【摘要】 目的 探讨应用Orthofix跨关节动力外固定支架系统结合内固定治疗严重pilon骨折的指征、手术技巧和效果。方法 对用胫腓骨切开复位固定结合Orthofix跨关节动力外固定支架固定治疗严重的pilon骨折17例的临床资料进行分析。结果 17例获得随访，采用mazur踝关节功能评分标准评定，优良率88%。结论 治疗严重pilon骨折，行胫腓骨切开复位内固定结合Orthofix跨关节动力外固定支架固定，具有固定坚强、骨折愈合快、能早期踝关节功能锻炼等优点，效果良好。
【关键词】 pilon骨折 内固定 Orthofix跨关节动力外固支架 手术
严重pilon骨折属高能量损伤，骨折粉碎严重，常合并有不同程度的皮肤软组织损伤，临床对严重pilon骨折的治疗目前评价不一。我院2005年10月至2008年3月收治pilon骨折共67例，其中严重pilon骨折17例，采取Orthofix外固定支架系统结合内固定治疗取得良好疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男性11例，女性6例；年龄21岁～68岁，平均42岁。致伤原因：坠落伤8例，交通伤6例，压砸伤3例；骨折类型：开放性骨折4例，闭合性骨折13例；合并损伤情况：合并损伤脑外伤3例，胫前动脉断裂2例。
1.2 骨折分型 按Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型为劈裂骨折，折块间移位轻微；Ⅱ型为关节内骨折，中度移位，但未粉碎；Ⅲ型为在Ⅱ型基础上有胫骨远端的粉碎和关节面的压缩 。按AO原则分型为A型、B型、C型。本组病例按Ruedi-Allgower分型为Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，按AO分型均为C型，C1型4例，C2型8例，C3型5例。
1.3 材料及手术方法 材料：Orthofix跨关节动力外固定支架及钢板，钢板由术中情况选择决定。手术方法：本组闭合性损伤中6例早期急诊手术，7例7～14d手术；4例开放性损伤清创，跟骨牵引9～14d手术。手术在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，患肢止血带止血。术中常规应用C型臂X线机透视，了解复位情况。先行腓骨远端后外侧直切口显露腓骨骨折，整复腓骨骨折，恢复腓骨长度，并予钢板固定，冲洗缝合。行胫骨远端内侧延至内踝下方切口，两切口前方软组织桥宽约8cm，显露胫骨骨折及关节面，整复胫骨下端关节面，同时清除关节腔内碎骨片，骨缺损部用自体髂骨块植骨，胫骨远端内侧钢板固定，骨折块用螺钉固定，冲洗缝合伤口，放置引流。在C型臂透视下，分别在跟骨和胫骨中上段适当位置钻孔固定各2枚外固定皮质骨螺钉，注意跟骨固定针对胫距关节无影响下安置Orthofix跨关节动力外固定支架主臂，拧紧螺丝，限制踝关节活动。本组13例患者行一期自体髂骨取骨、植骨处理，4例未有植骨处理。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，引流1～2d，2w折线，2w后调节Orthofix外固定支架螺丝提供患肢不负重状态下踝关节30°活动范围，4w后于专科指导下逐渐负重锻炼，促进早期踝关节功能锻炼。术后每2-3月复查X片了解骨折愈合情况，并指导踝关节功能锻炼。
2 结果
手术时间90～160min，平均120min；住院时间平均4w；17例获得6月～16月随访，平均10月。术后全部患者均无伤口感染、坏死、不愈合等早期并发症；无骨髓炎、畸形愈合，关节僵硬及创伤性关节炎等远期并发症。术后患者恢复良好，平均4～6月骨痂生长明显，骨折线模糊。Orthofix外固定支架该期间均已取除，踝关节活动度可。按照Mazur［1］踝关节功能评分标准评定：优9例，良6例，可2例；优良率88%。
3 讨论
Pilon骨折由法国医生Pestot首次提出，他认为这是由于距骨撞击胫骨远端关节面而形成的一种损伤。Pilon骨折多为高能量损伤造成的粉碎骨折，其损伤机制［2］：由于下肢的轴向挤压力可和旋转或成角外力同时作用而产生骨折，常伴有关节面的分离，干骺端粉碎性骨折以及软组织的严重损伤。近来研究表明pilon骨折占胫骨骨折总数的7%～10%。
严重pilon骨折历来被认为是较难治疗的关节骨折之一。在评价骨折的移位程度，术前制定治疗方案以及指导手术治疗，术前应详细检查局部皮肤、软组织、神经血管及动脉情况，以及术前相关辅助检查，包括摄踝关节标准正侧位片、踝穴位X片、踝关节CT等，对判断pilon骨折的类型、治疗、手术入路及手术时机很有帮助。笔者认为对严重pilon骨折的诊治，软组织情况应有充分的认识，早期的积极处理，掌握好手术时机，降低手术风险性。手术延期取决于局部软组织条件，时间过长会因纤维组织的连接增加手术难度和并发症，一般延迟于7～14d手术，除局部软组织条件好，闭合性骨折，受伤时间6～10h内可选择手术治疗。本组病例根据局部软组织条件延期手术11例，早期手术6例。
目前严重pilon骨折多采用手术方法是切开复位内固定术。AO组织建立的有关pilon骨折传统治疗原则［3］被普遍接受，即恢复腓骨长度并固定、重建胫骨关节面、增补骨缺损、采用胫骨内侧支撑结构。严重pilon骨折干骺端即关节面粉碎压缩，骨折复位难度大，治疗效果直接与关节面复位的质量相关。复位固定首先恢复腓骨骨折端长度，使骨折端初步稳定，可恢复胫腓韧带长度为胫骨复位提供参考，重建胫骨关节面，尽量保留带关节软骨的骨块，行关节腔内碎骨清除，植骨固定。若伴有内踝骨折块及后唇骨折快（volkmann's三角）可用于识别固定，后唇骨折块通过后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝。根据被识别骨折块的固定结合距骨关节面的弧度可为胫骨关节面的解剖复位提供参考，有助于关节面的整复、固定。手术应尽量注意微创操作，保护骨的血运。胫腓骨固定术后在C型臂透视指导下行Orthofix跨关节动力外固定支架作胫骨内侧支撑，使胫距关节及骨折稳定性加强，可提供早期踝关节外固定架保护下的功能锻炼，促进踝关节功能的恢复及骨折愈合，明显降低了关节僵直及骨折畸形愈合发生率，临床效果明显。
Orthofix跨关节动力外固定支架系统结合钢板内固定是治疗严重pilon骨折的良好固定方法，也有存在高昂的费用造成患者的经济负担加重之嫌，但具有其良好的临床效果，仍然值得推荐。
参考文献
［１］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis；long-term follow-up with gait analysis［J］． J．Bone Joint Surg（AM），1979，61：946．
［2］ 王 刚，卜海富．高能量pilon骨折治疗方法的比较［J］．骨与关节损伤杂志，2004，19：679 ．
［3］ 卢世壁．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版．济南：山东科学技术出版社，2001.2009～2010．