作者：杨炜， 朱辉，金成兵， 周崑， 王智彪
【摘要】 目的 研究高强度聚焦超声对不能手术的晚期胰腺癌止痛的疗效和并发症发生情况。方法 采用HIFU 治疗25例不能手术的晚期胰腺癌患者，观察疼痛变化和并发症情况， 了解HIFU 的近期治疗效果。结果 25例不能手术的晚期胰腺癌患者经HIFU治疗后，88%的患者疼痛不同程度减轻，无上消化道出血或胃肠穿孔等严重并发症，增强MRI显示HIFU 治疗区内组织消融。结论 HIFU 是安全、有效的，可以对不能手术的晚期胰腺癌患者进行姑息治疗方法。
【关键词】 高强度聚焦超声 胰腺癌 姑息治疗
胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤，临床发现时80％已属晚期，不能接受手术治疗。对于不能接受手术切除的胰腺癌，目前无有效的治疗手段，多数以减缓症状，提高生存质量为主。近年来高强度聚焦超声(High Intensity focused ultrasound， HIFU)作为一种非侵入性治疗实体肿瘤的新技术［1］，朱辉等已初步探讨了HIFU治疗胰腺癌的可行性［2］，但对止痛疗效未作详细的分析，本文对此进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2001年1月至2008年3月重庆医科大学附属第二医院肿瘤治疗中心的25例不能手术的晚期胰腺癌患者，均获血清学指标、影像学及临床症状确诊，男性17例，女性8例，年龄40～ 79岁．平均53±9.8岁，肿块平均4．3±1.8cm（最小1.5cm，最大8.0cm）。25例患者均伴有不同程度的疼痛，轻度疼痛者5例，中度疼痛者8例，重度疼痛12例，患者疼痛平均评分7.3±1.3，KPS评分52.2±14.5。
1.2 HIFU治疗方法 所有患者HIFU前均行MRI影像学检查和常规生化检验，行肠道准备，治疗区皮肤脱脂、脱气处理后采用全身或静脉复合麻醉方式进行麻醉。采用重庆海扶技术有限公司生产的JC型聚焦超声肿瘤治疗设备治疗，治疗均为单次治疗，22例病人总共治疗25次，治疗区与HIFU治疗头之间置放水囊，保持适当张力，以便排空HIFU治疗声通道上胃肠道内气体。以机载超声（频率2.5MHz或3.5MHZ）确定肿瘤位置、大小、边界，确定肿瘤治疗靶区。在机载超声引导和监测下按照肿瘤大小和形状通过由点到线到面到体的方法完成整个肿瘤的治疗。点与点，线与线，面与面之间均有相互重叠。主要参数：治疗频率0.8MHz，焦域直径 1.1～2mm，焦域长度8～9.8mm，焦距135mm或147mm，声功率80～300W，治疗时间348～4500秒。
1.3 疗效判断标准 (1) 疼痛强度的评价标准 采用VAS疼痛评分，0～10分，0分:无痛;3分以下:有轻微的疼 痛，患者能忍受;4～6分:患者中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有重度疼痛，疼痛难忍。患者按轻、中、重度进行评分，接受HIFU治疗后，按此标准评价其镇痛效果。（2) 生活质量评分 按Kamofsky(KPS)评分：无症状体征(100)；能进行正常活动，有轻微症状及体征(90)；勉强可进行正常活动，有症状及体征(80)；生活可自理，不能维持正常生活及工作(70)；有时需人扶助，但大多数时间可自理(60)；常需人照顾(50)；生活不能自理，需特别照顾(40)；生活严重不能自理(30)；病重，需住院积极支持治疗(20)。
1.4 安全性观察 (1)血、尿淀粉酶变化；（2）并发症，皮肤烧伤、黄疸、上消化道出血及胃肠穿孔等。
1.5 影像学评价 增强MRI、CDFI。
2 结果
2.1 疼痛缓解 HIFU治疗后，3例患者疼痛没有改变，16例患者疼痛减轻，占总人数的64％，且疼痛评分等级下降了至少1个等级；另有6例患者感觉疼痛消失，占总人数的24％。22例患者HIFU治疗后疼痛均有不同程度的减轻，其中有8例重度患者（其余3例疼痛无缓解，1例疼痛评分下降1分，无明显缓解）、7例中度患者及5例轻度患者疼痛评分下降1个等级；1例中度患者下降了2个等级。治疗前后比较，P&<0.05，有显著差异。由此可见HIFU治疗胰腺癌可缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量，见表1。
表1 术前术后疼痛评分和KPS评分（略）
2.2 安全性观察 25例患者HIFU治疗后都未出现腹部压痛、腹肌紧张等腹部体征、发热以及恶心、呕吐、呕血、黑便等消化道症状；有3例患者术后出现血淀粉酶的增加，其中2例同时伴有尿淀粉酶的异常，分别于2～3d内恢复正常水平。有2例病人出现Ⅱ度皮肤的烧伤，考虑与治疗时间过长有关，经换药等保守治疗后痊愈；邻近组织脏器未出现消化道出血及胃肠穿孔等严重并发症，黄疸均未出现。
2.3 影像学评价 患者治疗后行动态增强MRI检查，有5例胰腺肿瘤体积较前缩小，10例胰腺肿瘤体积同前比较无明显变化，有部分坏死者7例，治疗前后变化完全不改变者3例，所有病例治疗后的超声回声均有不同程度的增强，CDFI提示血流信号有不同程度减弱或消失。
3 讨论
胰腺癌是一种恶性程度很高的肿瘤［3］，5年生存率低于5％，由晚期胰腺癌所致的疼痛往往剧烈且顽固，药物镇痛虽然有效，但不理想，是严重影响晚期胰腺癌患者生存质量的重要因素。疼痛可能与胰腺癌引起疼痛的方式有关。大多数胰腺癌患者疼痛的原因是由于肿瘤压迫或侵润位于其后方邻近的腹腔神经丛所致。腹腔神经丛主要有内脏大神经、内脏小神经、腰交感上半神经节、两侧迷走神经和膈神经的分支参与组成。胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，主要经过胰头丛和胰支到达腹腔神经节，再由内脏大神经、内脏小神经上行传导至丘脑腹后外侧核 ［4］。从理论上讲，有研究显示神经组织对超声治疗的敏感性较高［5］，胰腺肿瘤坏死后减少其压迫和侵润于其后方神经丛，同时破坏后方神经丛亦可缓解减轻疼痛的效果。高强度聚集超声是利用超声良好的穿透性、方向性和可聚焦性将超声从体外聚焦于体内病灶，使高强度超声在体内聚焦，通过其特有的热效应、空化效应和机械效应等因素直接破坏靶区的癌细胞，从本研究来看， 88％的患者发生了不同程度的疼痛缓解，使患者的生活质量得到提高。
胰腺为腹膜后脏器，其周围有十二指肠环绕，周围有胃、十二指肠、结肠、空肠等空腔脏器等易损因素，超声无法穿透气体，并且容易引起周围上消化道系统损伤。因此，通道浅面的气体及肠道是HIFU治疗胰腺癌声通道上的主要障碍，近年来随着技术的成熟和进一步发展，通过术前的肠道准备，术中胃腔内注射生理盐水及水囊推挤声通道前方的肠道和气体已经较好的解决了这个问题，从本研究来看，所有的患者术后未出现上消化道出血或穿孔等严重并发症，有3例出现淀粉酶的异常，采取内科保守治疗后均降至正常，保证了胃肠道危险因素的安全性。
随着MRI技术的不断发展和完善，其在腹部肿瘤检查中的作用越来越受到重视，动态增强MRI也可行多时相的扫描，充分显示病灶的血供特点，有利于诊断和评价治疗效果。从本临床观察中HIFU治疗前后MRI检查的结果显示，T2加权图像上病灶显示为高信号，经HIFU治疗后治疗区信号均明显降低，表明病灶内自由水含量明显减少，而T1增强动态扫描各个时相显示治疗区内血供消失，说明治疗区内组织成凝固性坏死表现，已有的病理组织学检查证实了此点。在本研究中，所有患者均采用MRI评估治疗疗效，大多数患者的病灶治疗区血供消失，周围环绕薄层强化带，表现为非强化区，达到部分消融的目的。
参考文献
［１］ 王智彪． 肿瘤治疗新方法一高强度聚焦超声肿瘤治疗系统［J］． 世界医疗器械杂志，1999，（11）:35．
［2］ 朱 辉，陈文直，伍 峰，等． 高强度聚焦超声治疗胰腺癌的初步临床观察［J］． 中国超声医学杂志，2003，19(4):306～308．
［3］ 汤钊猷．现代肿瘤学［M］． 上海:上海医科大学出版社，1993.429．
［4］ Prat F， Centartim， Sibille A， et al． Extracorporeal high intensity focused Ultrasound for VX2 liver tumors in the rabbit［J］． Heparology，1995，21(3):832．
［5］ 霍彦明，陈亚珠． HIFU 技术的应用研究［J］． 中国医学物理杂志，1999，16(4):266～267．
［6］ 伍 烽，陈文直，白 晋，等． 高强度聚焦超声体外治疗人恶性实体肿瘤的病理学变化［J］． 中华实验外科杂志，2001，18(2):142～143．