老年急性心肌梗死临床特点的观察及护理

　　　　　　 作者：梁丽，蒋云，潘亚娜，王欢

【关键词】 急性心肌梗死 老年 护理

　　急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血坏死。急性心肌梗死是老年人常见的急症之一，其临床表现不典型，并发症多，病死率高。因此掌握老年人急性心肌梗死的特点，在有效治疗的同时进行早期合理的护理，对减少并发症，降低病死率有着重要的意义。2006年1月至2009年1月我科收治AMI患者25例，年龄在65～86岁之间，有先兆症状15例，不典型症状10例，合并有糖尿病、高血压、脑梗塞等，死亡5例。现将护理体会报告如下。

　　1 老年急性心肌梗死临床特点

　　1.1 老年AMI病人常无典型的胸部疼痛，65岁以上的AMI病人按症状出现频率，主要是气急，其次是胸部疼痛。对老年人不宜以有无胸痛发作为鉴别AMI的主要依据，老年人如出现气急、面色苍白、意识淡漠等症状应考虑有发生AMI的可能；老年人自诉上腹部不适，并有恶心、呕吐、反酸等，应仔细询问平时并无胃病史，胃疼与进食有无明显关系等，需注意与AMI鉴别，我科就收治了3例以上腹疼痛为主要表现的AMI患者。

　　1.2 老年人突然昏迷不醒、抽搐、病情比较严重，这是由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心律失常，如突发性心动过速、心室纤颤等，这类病人也应考虑有发生AMI可能；曾患有冠心病、高血病等病史病人发生AMI时可表现为胸闷、大汗、咳嗽、不能平卧等，对于此类症状的老人应考虑有发生AMI的可能；有些症状及体征极为隐蔽，表现为咽喉部疼痛、牙痛等［1］，我科收治的病例中有2例表现牙疼、1例为颈部不适，这些症状看似与心脏关系不大，但对于老年人来说，如果反复发作或加重时，应考虑有发生AMI的可能。

　　1.3 据黄连秋等［2］报道，AMI在24h出现2个高发时间段，即6：00～9：00和18：00～21：00，分别占35.7%和23.8%，发病时发现病情不及时，51.14%患者在发病6h后才被察觉和诊断，有明显诱因的占88.10%，其情绪激动、劳累、排便困难是主要诱发因素，病死率高，为26.19%，死亡因素主要是多器官衰竭和心律失常，分别占54.55%和27.27%。在我科的老年AMI中，也有很多患者有以上特点，这主要与老年人反应迟钝和对该病不够了解有关；且老人因便秘诱发心肌梗死、心力衰竭者也很常见，故在平素护理中，注意保持老人大便通畅尤为重要。

　　2 护理体会

　　2.1 护理

　　2.1.1 休息

　　入院后1～2d卧床，4～5d取半坐卧位，在病人心电图稳定，没有胸痛的情况下进行早期康复运动，包括腹式呼吸、足部旋转和伸展6～7d被动肢体运动，7～10d可逐步起床站立，原地踏步，室内散步，11～12d增加室内步行时间，13～14d步行速度可稍增快。若伴有心衰者可取半卧位或端坐位，伴双下肢下垂，以减少回心血量。限制探视，保持病房安静、温度适宜，进食、排便、洗漱、鄱身等活动由护士协助完成。　　　　　　

　　2.1.2 合理氧疗

　　急性期应持续吸氧，氧流量为5～6L/min，疼痛减轻或消失可减为2～3L/min。有效的氧疗，可提高血氧含量，增加心肌供氧，改善心肌缺氧，缩小梗死范围。若伴有急性左心衰者，应在湿化瓶内加入20%～30%乙醇湿化氧气，以降低肺泡内表面泡沫的张力，从而减轻气喘气憋，呼吸困难等症状。

　　2.1.3 饮食护理

　　最初2～3d以流质饮食为主，以后随病情缓解逐渐过渡至半流质、软食和普食。食物应低脂、易消化，宜少食多餐，低盐、低脂、禁忌烟酒、咖啡、酸辣等刺激性食物摄入及限制热量摄入，避免过饱。

　　2.1.4 溶栓后护理

　　在溶栓前应抽血查凝血四项、心肌酶谱、肌钙蛋白、做18导心电图，询问有无溶栓的禁忌证，准确、迅速配制并输注溶栓药物。同时应严密观察用药后有无发热、皮疹等过敏反应，用药期间密切观察病人是否发生皮肤、粘膜、内脏出血等症状。使用溶栓药物后应定期描记心电图，抽血复查心肌酶谱，并询问病人疼痛情况以便为溶栓是否成功提供资料。在溶栓的过程中应严密观察有无新的病情变化，如低血压、心律失常、急性肺水肿及心源性休克或猝死等，床旁应备有除颤器及呼吸机等急救器材。

　　2.1.5 加强心电监测力度

　　老年AMI合并高血压多，同时又易发心衰、心源性休克，加上使用硝酸甘油、β受体阻滞剂时应对密切观察血压、心率、心律等变化。血压增高，使心脏负担加重，可易诱发心衰，从而使梗死面积扩大；血压过低，可能是降压药用量过大或合并心源性休克。心率的变化反映了心功能及心肌耗气量的变化，心率增加，心肌耗气量增加，心率减慢可能是用药影响或有传导阻滞。均需采取持续心电监测，并建立特级护理，随时监测心率、心律、血压的变化，每半小时记录心率、心律、呼吸、血压一次，监测护士应训练有素，不但要有高度的责任心，而且要有较好的心电专业知识，注意心电监测中心电图的改变，单位时间内早搏的增加或减小，性质的变化。判断其程度，预测演变过程。由此充分掌握和利用监测系统，借助监护系统来指导急救护理，预测某些致命性的心律失常，预见性的备好急救器材，以达到早发现、早诊断、早治疗，从而减小AMI的死亡率。

　　2.1.6 加强基础护理，保持呼吸道通畅

　　在抢救过程中病人可能会伴有意识丧失、频繁呕吐，应将病人的头偏向一侧，随时吸出鼻腔、口腔分泌物，保持口鼻腔清洁及呼吸道通畅；严密观察尿量变化及准确记录出入量，根据心功能及血压变化调节输液滴数；重视病人的安全护理，患者烦躁不安时应给予上约束带和使用防护栏，防止坠床及保证患者舒适，牙关紧闭抽搐者，用压舌板裹上数层纱放于上下臼齿之间，以防咀嚼肌痉挛时而咬伤舌头，工作人员动作应轻，避免因外界刺激而引起抽搐而加重病情。

　　2.1.7 实施预见性护理，预防AMI发生

　　老年发病特点是病情重，起病急，前驱症状不明显，临床症状不典型，因此密切观察病情，通过对病人的行为、功能、认知、情感变化，发现现存或潜在的症状，捕捉发病前先兆，凡患冠心病、高血压、肺心病等疾病，有情绪激动、劳累、排便困难等明显诱因；突然了生胸痛、胸闷、上腹闷痛、恶心、呕吐、牙痛等时，应重视患者主诉，并预测将要发生的病情变化，采取有效措施，防止AMI发生。值得指出的是，6：00～9：00和18：00～21：00这个时间段是老年患者发生AMI的高峰，此时正好是值夜班护士交接班时间，因人手少或忙于交班，患者发病不易被发现，应引起重视［2］。

　　2.2 加强心理护理，稳定患者情绪

　　AMI病情凶险，病程重，卧床时间长，加上老年人平时多伴都有慢性病或老年性疾病，对痊愈信心不足，并有不同程度的健忘或耳聋及老年人多有思维固化，生活缺乏毅力和自制力，依赖性强极易产生焦虑、恐惧、孤独、紧张等情绪，心梗时患者的濒死感，都会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，心率加快，心肌耗氧量增加，导致冠状动脉痉挛从而使梗死范围扩大。因此护理人员应根据其心理、生理特点应尊重、同情、理解老年人，听取他们对自已病情、检查和治疗的意见，对其疾病认识加以正确引导，并争取家属配合，尽量满足患者的要求，做好解释工作，加强沟通技巧；在治疗的同时应耐心开导和安慰患者，使其消除紧张、恐惧心理，指导患者做深呼吸，促使患者对其治疗、护理的信赖，取得信任及配合；进入恢复期后，应让家属协助患者，解除孤独感和情感依赖，使其保持最佳心理状态接受治疗。

　　2.3 加强健康知识宣教

　　AMI稳定期病人应采取良好的生活方式，根据心功能进行适当锻炼，减小应激因素，病情允许者可食新鲜水果及含粗纤维丰富的蔬菜，从而保持大便通畅，若有便秘者应给予缓泻剂或清洁灌肠以助排便；按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉药物，定期监测心率、心律、血压的变化及心电图复查；指导患者及家属当病情突然变化时应采取的简易应急措施。以上方法根据文化程度高低给予耐心讲解及发放宣传资料，使其患者及家属了解更多急性心肌梗死的知识，最终使患者建立健康的生活方式，从而有利于心肌梗死的康复，也有利于生活质量的提高。

参考文献