【关键词】 右颈内静脉置管 室上性阵发性心动过速
病例介绍：患者男性，27岁，体重46kg，术前血、尿、肝肾功、胸片、心电图等检查无异常。充分术前准备后，拟行直肠癌根治手术。术前30分钟肌注鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg，手术室监测：血压(BP)120/72mmHg、心率(HR)100次/分、脉搏血氧饱和度(SPO2)96%。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定5mg，舒芬太尼25μg，维库溴胺6mg，异丙酚100mg，插管顺利。给予0.8%的异氟醚吸入和瑞芬太尼0.08μg/kg/min恒速泵注，维持麻醉。
选择右侧胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两根肌肉的交汇点内侧作为穿刺点，避开颈外静脉行颈内静脉穿刺。穿刺针顺利穿入颈内静脉，此时监测显示：HR 100次/分、BP 95/55mmHg、SpO2 99%。置入导丝过程中病人心率达到了180次/分，节律整齐，为室上性心动过速。当时考虑为麻醉过浅，操作引起心率增快，停止操作。给予异丙酚30mg静推，心率下降至175次/分，再一次给予异丙酚20mg，心率下降至165次/分，BP下降至85/48mmHg。继续操作退穿刺针过程中心率又迅速上升至182次/分，仍为室上性心动过速。此时考虑是导丝对右心房壁或窦房结附近的上腔静脉壁刺激传导致窦房结和房室结诱发了心率增快。迅速完成退针置管退导丝及导管的固定，操作完成时，心率达到了186次/分，BP 85/52mmHg。加强循环支持，加快补液并给予多巴胺8μg/kg/min泵注，当血压恢复到了100/60mmHg时，心率为180次/分，给予艾司洛尔30mg静注，五分钟后心率下降至120次/分，BP 95/55mmHg。再次追加艾司洛尔30mg，心率下降至90次/分，BP 105/65mmHg。病情稳定后开始手术，手术顺利。术中心率波动在80～100次/分。术毕24小时随访，无麻醉并发症，复查心电图无异常。
讨 论：颈内静脉置管致心率增快并不多见，本例出现室上性心动过速考虑是由于置入的导丝直接刺激了右心房壁或窦房结附近的上腔静脉壁而引起。窦房结是心脏的正常窦性心律起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。房室结位于房间隔的右后部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方。节间束连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束[1]。窦房结受到不良刺激后，出现了快速异常的搏动并传至房室结，加上低血压时心脏进行自我调节等多种原因导致了心率增快。本例患者虽然及时做出了判断和处理，没有出现更严重的心律失常，也没有留下后遗症，但是必须引以为戒，行中心静脉穿刺置管时要严格规范的操作，注意导丝置入的深度，避免粗暴操作，同时建立严密持续的心电监护，及时发现问题，作出准确的判断并采取正确的处理措施，这样才能提高围术期的安全性。
参考文献
[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社.2001，172.