【关键词】 肠瘘 结石 梗阻
1 病例介绍
患者女性，65岁，间歇性右上腹痛12年，曾多次作B超检查诊为胆囊结石。入院前两天上腹疼痛发作伴恶心、呕吐、腹胀，发病初期肛门尚能排气、排便，后渐停止排气排便。在当地医院给予解痉止痛、抗炎等措施治疗无好转转入我院。查体：T36.2℃，P70次/min，R20次/min，BP116/70mmHg。一般情况差，慢性消耗病容、脱水明显。全身皮肤及巩膜无黄染。腹胀，可见肠型及蠕动波，右上腹及脐周压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征（＋），移浊（＋），肠鸣音亢进，4～6次/min。B超考虑结石性胆囊炎，部分肝内胆管积气。经胃肠减压，抗炎、补液维持水电解质平衡及支持治疗。于入院后第二天行剖腹探查术。术中见腹腔有中等量淡血性液体，十二指肠、大网膜紧密粘连在右肝下缘及肝门处，寻找胆囊十分困难，经分离开粘连的大网膜、在疑似胆囊处用注射器穿刺抽出胆汁证实为胆囊，但无法与十二指肠分离，只好在显露的胆囊处切开1.5cm×1.5cm，吸净胆汁和数粒大小不等的小结石，用手指深入切口探查发现胆囊前壁与十二指肠降部后壁有5cm×5cm瘘口。由于术中患者生命体征不稳定，加之局部水肿、粘连重，无法一期切除胆囊和修补内瘘。再探查肠管，在距回盲部约80cm处的回肠处发现一肠内肿块，肿块以上的肠管明显充血、扩张，肿块以下的肠管正常。切开肠壁，取除6cm×5cm×3cm巨大胆结石。手术顺利，术后呕吐、腹胀、腹痛消失、切口一期愈合出院。
2 讨 论胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘进入肠道造成的机械性肠梗阻。它是一种少见的胆石症并发症，其临床表现不典型，易误诊而廷缓治疗，并发症和死亡率均高［1］。本例究其病理过程，可能是胆囊与十二指肠粘连，结石阻塞压迫，继发感染，使胆囊内压增高，局部血循环障碍，导致穿孔破入已粘连的十二指肠形成内瘘，胆囊内压随之下降。囊壁炎症机化，疤痕形成及结石机械性刺激瘘口不断扩大使结石逐渐向十二指肠内推移，继而引起肠梗阻。凡65岁以上老年病人出现间歇性、不完全性机械性肠梗阻，特别是有胆道结石者应高度怀疑胆石性肠梗阻，而需进一步作X光腹部平片、B超等检查明确诊断。手术治疗的方法应根据患者的全身和局部情况决定：对全身情况好、局部粘连和水肿轻的患者可在肠切开取石的同时进行胆囊切除内瘘修补术；对全身情况差，局部粘连和水肿重，估计患者难以耐受较大手术者，可只作肠切开取石术，该方法简单、安全、有效，术后并发症及死亡明显低于一期手术后［2］。仅有10%的病人肠切开到石后有明显胆道症状或复发性胆石性肠梗阻存在需再次手术［3］。引起肠梗阻的结石多为单个，但有3%～15%为多发性结石，所以术中取石不要满足于一枚结石的取出，应注意取尽所有结石，以避免留结石引起肠梗阻的复发［1］。
参考文献
［１］龚建平.胆石性肠梗阻的诊断和治疗［Ｊ］.重庆医学，1999；28（1）：56～58.
［2］Deitz DM . standage BA，pinson CW;et al.Improving the outcome in gallstone ilcus. Am J Surg 1986;151(5):572-576.
［3］Van Hillo M，Vliet JA，Wiggeres T，et al.Gallstone obstruction of the intertine;An analysis of ten patients and a rsview of the literature Surg 1987;101(3):263-276.