【关键词】 多发性硬化;误诊
1 病例介绍
患者女性，36岁，农民。2007年2月因突发右侧肢体无力1天入院。患者于入院前1天早晨起床时发现右侧肢体活动不灵活，不能自行穿衣服和下床，在家人的搀扶下可以行走，右手握持碗、筷无力，无头痛、呕吐，无头昏、耳鸣，无视物双影和发热。门诊头颅CT检查提示左侧基底节区低密度影。门诊以“脑梗死”收入科。既往史无特殊。入院查体：血压120/60mmHg，脉搏78次/分，心肺未见异常，神志清楚，对答切题，眼底检查双颞侧视乳头略苍白，右侧面部痛觉减退，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力3级、右下肢肌力4级，右侧肢体痛觉减退、腿反射活跃(+++)、病理征阳性，颈软、Kernig征阴性。入院后给予适当降颅压、神经营养剂治疗。在第二天上午查房时患者右侧肢体无力加重，神经系统查体;右侧肢体肌力1级，余同入院时查体。次日行头颅MRI检查提示：双侧脑白质区多发异常信号，呈环状增强，病灶信号不均匀，有胞膜形成，周围可见水肿和占位效应。后追寻病史中发现患者近2年来有过3次视物双影、视物模糊症状，无其他特殊伴随症状，每次持续3～5天后自行缓解，由于未影响患者日常生活故未到医院就诊。病史中无中耳炎、感冒、外伤等。后行腰穿检查脑脊液压力、生化和常规均正常。经过神经外科会诊后考虑脑脓肿。于入院第五天转入神经外科行颅内探查术，术中见病灶区脑组织轻微肿胀，取病理活检结果为脑白质炎性增生改变。术后继续激素治疗2周后患者右侧肢体肌力恢复到4级，步行出院，出院后1年随访患者可以正常生活、工作。
2 讨 论
本例以卒中形式起病，发病后24小时头颅CT检查支持脑梗死的诊断，在治疗过程中出现病情的加重，考虑为进展性卒中，但头颅MRI检查发现否定了该诊断，后追寻病史中发现患者有视神经的症状，且入院时查体发现患者有视乳头苍白的眼底改变，由于该患者急性发病，病情变化快[1]，头颅MRI检查以脑脓肿表现形式混淆，从而导致本例误诊。颅内探查脑组织病理活检及经过治疗后患者好转出院，从而进一步确诊诊断。
缺血性脑卒中系神经系统的常见病及多发病，主要见于有动脉硬化的中老年人。对于青中年人既往无脑血管病基础病因、无外伤、心脏病患、血管畸形等疾病的，以急性形式起病的，在诊断时一定要详细采集病史，从而减少误诊和漏诊，以提高患者的生活质量。
临床上白质脑病是中枢神经系统脱髓鞘改变，反复发病后可诊断多发性硬化，常见于青中年，女性发病率高于男性，可累及视神经、脊髓和脑白质等，其临床特点为[2]：(1)病情有缓解与复发，缓解期一般超过1个月;(2)症状和体征有2个或2个以上的部位病变;(3)实验室检查可以支持临床症状，但不能确诊。本例不典型的白质脑病起病的症状以卒中形式起病，没有白质脑病常见的症状，但结合查体应该有2个部位病变的体征。本例患者在2年的时间出现了3次视物双影和视物模糊，每次症状的持续时间、缓解方式和缓解时间应该符合其改变，且在入院后给予激素治疗有好转，应该属于此病的临床特点和病程转归。本例提示我们在临床工作中，应高度重视类似的典型表现病例的探讨，不断提高诊疗水平。
参考文献
[1] 高 玲，何 庆.多发性硬化的CT和MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志，2006，(404)：18～20.
[2] 吕传真，李振刚.中国多发性硬化及相关中枢系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识(草案)[J].中华神经科杂志，2006，12.