【关键词】 老年;气管切开;呼吸道管理
气管切开是抢救急危重患者呼吸道不畅时采取的紧急而有效的治疗措施[1]。气管切开术常用于急危重患者的抢救，以及各种原因引起的呼吸道阻塞，呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难。术后采取有效的护理措施，严格气道管理，对于防止肺部感染的发生，挽救和延续患者的生命，具有十分重要的意义。我科自2005年1月～2008年1月对多种疾病引起的呼吸困难的老年患者行气管切开术共28例，现将护理方法介绍如下。
1 临床资料
本组28例，男性16例，女性12例，61～82岁。其中急性心肌梗死并呼吸衰竭12例，老年支气管炎阻塞性肺气肿并发呼吸衰竭13例，糖尿病酮症酸中毒并发呼吸衰竭3例，使用机械通气时间为10～720小时，其中&<24小时者4例，24～72者14例，72～140小时者8例，&>140小时者2例。本组均未因护理不当出现并发症。
2 呼吸道护理
2.1 正确的体位放置 为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开患者应取半坐卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。
2.2 套管固定要牢固 系带打手术结，松紧度适宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管容易脱出，经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等出现。
2.3 人工气道湿化 (1)湿化方法 保证充足的液体入量:呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，呼吸机治疗时，液体入量必须保持2500～3000ml/d。雾化吸入法:通过超声雾化器定时进行雾化吸入，4～6次/d，雾化液中适当加入地塞米松或支气管扩张剂，以利于痰液排除和降低气道阻力。气道冲洗法:应用2%碳酸氢钠或0.45%氯化钠注射液，每次吸痰前抽吸2～5ml，于患者吸气时注入气道，注入冲洗液后应给予吸痰或叩背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后利于吸出。电热恒温湿化装置:多功能呼吸机均有这一装置，使用中及时添加湿化液，维持温度32～35℃，警惕恒温调节失灵，导致水温骤升骤降，引起喉痉挛呼吸道烧伤等。气管内直接滴注:可用0.9%氯化钠注射液250ml内加入抗生素及沐舒坦等药物气管套管或气管插管内直接持续滴入。(2)湿化标准 湿化满意:分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足:分泌物黏稠(有痰痂或黏液块咳出或吸出)，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度:分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重[2]。
2.4 有效吸氧 在吸痰前、后分别给予高浓度纯氧1～2min，可以增加肺泡肺毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下[3]。严重缺氧的患者，氧流量应调至4～6l/min，间断给氧。氧流量不能高于6l/min，因气管切开后氧气导管直接放入管套管中4～6cm，氧气额外流失的很少;其次氧流量太高可影响气管黏膜纤毛运动的张力，对排痰不利，而使痰液坠积到呼吸道深部;氧流量&<3l/min不能纠正缺氧[4]。
2.5 保证有效痰液引流，以保持呼吸道通畅 (1)吸入药物：通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管及肺内，起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使黏痰变稀易于咳出。常用药物有α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等。(2)翻身拍背：吸入药物后协助患者翻身，叩击背部，使药物与黏痰充分接触后发挥药效。翻身时注意各种导管以防发生脱管。拍背应自下向上，从边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱患者咳嗽，将痰咳出。(3)吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施。为预防感染，多使用一次性吸痰管。吸痰时不要用力上下提拉，以免损伤气管黏膜，应轻轻旋转，做到既干净又减少刺激。为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然升高，每次吸痰不应超过15秒，并避免剧咳。
2.6 控制医源性呼吸道感染 气管内套管消毒:每隔4～6小时进行消毒1次，常用煮沸消毒。严格无菌操作:尤其是吸痰时，戴无菌手套，吸痰管每次更换，在口腔和气道同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。气管切开部位局部换药:2次/d，保持切开部位敷料清洁干燥，若有分泌物污染时应及时更换。加强口腔护理:2～4次/d，最好选用1.5%碳酸氢钠溶液或生理盐水。器械消毒:各种医用导管、器具、雾化器接管、氧气湿化瓶等，应严格进行消毒处理，防止吸入的气体或药物被细菌污染。保持病室内空气清新:每日紫外线消毒1次，保持室内温度20～22 ℃。湿度0%～70%。
2.7 拔管护理 病因消除，喉功能恢复，下呼吸道分泌物不多，全身情况良好时，可考虑拔管。拔管时可先行堵管实验，如无呼吸困难，无哮鸣音，咳嗽、排痰功能佳，即可将套管拔出。创口盖无菌纱布，皮肤可用碟行胶布固定，将自然愈合。
3 体 会
气管切开患者，正确有效的吸痰和充分的气管内湿化是一个关键的环节。尤其是老年患者。针对可能引起的不良结果应采取积极有效预防措施。如选择合适的吸痰管(如为一次性双腔吸痰管则更好，可预防吸痰诱发的低氧血症)。避免反复长时间吸痰，吸痰前应判断是否必须吸痰，吸痰时不可上下反复提插，以减少吸痰管对气管黏膜的机械性损伤。采用微量泵持续推注湿化液，药液沿气管内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激小，且可充分湿化气道，近而保护气管黏膜湿润程度。同时保持病室空气新鲜和适宜的温湿度，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程也是非常必要的。
参考文献
[1] 徐其昌.耳鼻咽喉科学[M].南宁:东南大学出版社，2000.102～103.
[2] 陈晓梅，王可富.呼吸机临床应用指南[M].济南:山东大学出版社，2005.186～192.
[3] 简欣炳，项济生，陈建军，等.顽固性鼻出血的临床治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(11):660～661.
[4] 仇建丽.鼻出血患者健康教育需求调查与对策[J].中华临床医药与护理，2006，4(12):69～70.