【关键词】 低分子肝素钠;血肿;护理
低分子肝素钠广泛用于预防、治疗静脉血栓、急性冠脉综合征及PCI术后防止血栓再次形成。目前临床上选择腹部注射，据国外临床研究资料报道，低分子肝素钠导致大出血发生率仅为3.1%[1]，我院2008年1月至12月对于PCI术后采用脐周注射低分子肝素钠辅助治疗共 360 例，其中出现腹部皮下血肿致大出血1例，现将其资料及护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者女性，70岁，主因“发现血压升高3年余，反复胸痛1周，再发加重6小时”急诊入院。入科时观察患者一般情况差，口唇发绀，血压130/70mmHg，冠脉造影示三支血管严重病变，于右冠近中段、回旋支近中段及前降支中段行PCI治疗。术后常规行低分子肝素钠40mg皮下注射1/12h，注射三天后，患者咳嗽时突然出现右下腹剧烈疼痛，呈针刺样，持续发作，逐渐加重。第二天出现右下腹包块，查体右下腹可触及一鸡蛋大小包块。腹部彩色超声提示：右下腹壁血肿8.5 cm×3.7cm，活动性出血可能性大。患者出现血压低、出汗等休克症状，查体可见睑结膜苍白，急诊血常规：Hbg 87g/L(上一次116g/L)。请血管外科会诊后，给予输血，停止注射低分子肝素钠，并予以腹带加压。经处理后患者血肿逐渐消失，治愈出院。
1.2 用药分析 (1)低分子肝素钠是一种低分子量的肝素，由普遍肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血浆肝素浓度，发挥其降低高凝状态的抗血栓形成的作用，与普通肝素相比其生物利用度高，半衰期长;安全性高，出血及血小板减少等并发症发生率低。(2)适应症：预防静脉血栓栓塞性疾病;治疗已形成的深静脉栓塞伴或不伴有肺栓塞;治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗，与阿司匹林同用;用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。(3)不良反应：出血;部份注射部位瘀点、瘀斑;血小板减少症;使用本品治疗几个月后有可能出现骨质疏松倾向;增加血中某些酶的水平。(4)注意事项：禁止肌肉内给药;使用过程中要进行血小板监测;老年、严重凝血功能障碍及肾功能不全者慎用。
1.3 血肿原因 此例病人注射肝素钠后三天出现皮下血肿，可能与以下因素有关(1)注射部位过深，达到肌层。(2)注射过程中，刺破血管。(3)按压时间过短;剧烈咳嗽。
2 预防血肿对策
2.1 选用厂家配置注射器，如厂家未配备注射器时，选用4.5号针头的1ml一次性注射器[2]。
2.2 注射部位选择 不能用于肌肉注射，应下腹部(避开脐周)皮下注射，每次按顺序轮流间隔注射，左右交替。根据患者皮下脂肪的厚度，确定进针深浅[3]。
2.3 注射方法 (1)不排气，注射前先将空气置于针头处，以免注射时有液体滴出，注射前用无菌干棉签擦干针头上的药液，以免进针过程中药液带入表皮和真皮层导致局部出血。(2) 注射时捏起皮肤，将针头垂直全部插入，并抽回血(抽回血的过程中，因空气比液体轻，空气自动向上，升到顶部)，无回血后再缓慢注入，有回血拔出重扎。 (3) 将空气一起注入，因空气量少，刚好到达针尖位置，不会对病人产生伤害，也不会浪费药液，且拔针的过程中不会有药液渗入其它部位，减少出血的发生。进针时用拇指和食指捏起皮肤皱褶，针头垂直刺入，不能倒手，直至完成注射。
2.4 注射后的护理 注射完毕迅速拔针，干棉球按压针眼5min以上。观察注射部位有无皮下小血肿，有无瘀斑、浸润或疼痛性红斑等皮肤坏死先兆。教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱患者不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙;注意安全，不要剧烈活动，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。
3 体 会
本病例提示我们，在临床使用低分子肝素钠时，应掌握好皮下注射的方法。使用后要严密细心观察，并做好相应的护理工作。一旦有皮下血肿的发生，应立即采取有效的治疗措施和护理，以保证病人的用药安全。
参考文献
[1] Eldor A.The use of lowmolecularweight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，104( 1 ):3～13.
[2] 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[J].医药论坛杂志，2004，25(4):32～33.
[3] 黄和平，陈 平，孙元美.循证护理在腹部皮下注射中的护理研究[J].护士进修杂志，2004，19(5):410～412.