作者：李新军，徐宏，周增俊，孙中书，曾义，韩扬云，彭涛，龙晓东
【摘要】 目的 回顾性分析“5.12”汶川地震中颅脑损伤病人的具体伤情、救治过程与效果，以总结经验，为在突发事件中救治大批量颅脑损伤病人提供参考。方法 对我院收治的201例颅脑损伤病人的临床资料进行回顾性分析。结果 201例颅脑损伤病人，占我院收治地震伤员的18.32%，手术34例，占病人总数的21.40%，非手术167例，占病人总数的79.60%，一月后G1OS评价，治愈104人，好转68人，无效24人，死亡5人。治愈率51.74%、好转率33.83%、死亡率2.49%。结论 受伤机制、部位、有无多发伤、伤情程度、救治时间、救治措施、康复手段是影响伤员治疗预后的重要因素。
【关键词】 地震伤 颅脑损伤 救治 康复
Abstract Objective To summarize the experiences in rescuing mass cases of craniocerebral would in Wenchuan Earthquake.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 201 admitted cases with craniocerebral wound in Wenchuan Earthquake， including there wound condition， treatment measures and rehabilitation.Results 201 cases with craniocerebral wound took up 18.32% of all the wounded cases admitted， 34 cases received operation， taking up 21.40% of the all; non-operated cases took up 79.60%; GOS made 1 month after treatment showed out 104 cases recovered， 68 cases improved， 24 cases ineffective and 5 deaths; the curative rate was 51.74%， the improvement rate was 33.83% and the death rate was 2.49%.Conclusions The important factors on the prognosis include the mechanism of injury， the injury location， the complication of multiple injury， the severity of the injury， the time for rescue， the treatment measures and the rehabilitation measures.
KEYWORDS earthquake casualty craniocerebral wound rescue rehabilitation
四川汶川强烈地震造成大量伤员，如颅脑损伤、胸腹损伤、脊柱和四肢损伤等，造成伤亡的原因多为坠物砸伤或挤压伤，其中颅脑损伤是地震伤亡中死亡率最高的损伤类型之一，早期死亡率达30%，加上多数伤员除颅脑损伤外还涉及全身多个器官和系统多部位受伤，同时由于伤员众多、伤情复杂、现场急救转送来的伤员伤口污染、异物存留严重、预防感染及破伤风的处理情况不同、以及因道路破坏、通讯中断、建筑物倒塌，供水供电的中断等造成的信息不畅通、救援人员和物资不能及时抵达，医疗资源器械紧缺等问题，使得相当一部分颅脑创伤患者不能得到及时、有效的治疗，遗留程度不同的残疾，甚至死亡。因此，早期的正确救治对挽救伤员的生命至关重要，及早采取有效的救治措施和恰当的康复手段可有效预防相关并发症，最大限度恢复伤员的功能，减少残疾，我们提倡对地震伤员的救治应采取救治与康复并重的原则。
1 临床资料
1．1 一般情况
德阳市人民医院在“5.12”四川大地震期间72小时内共收治地震伤员1097例，其中颅脑损伤病人201例，男性128例，女性73例，年龄1～87岁，最小3月，最大87岁，平均年龄45.6岁。
1．2 伤因分类
坠物砸伤67例，跌摔伤54例，撞击伤19例，挤压伤18例，混合机制伤21例，不明机制伤22例。
1.3 伤员情况构成
共收治201人，占收治伤员的18.32%。
1.3.1 根据损伤部位分类
头皮损伤67例、脑震荡24例、脑挫裂伤107例、伴颅骨骨折48例、伴硬膜下血肿24例、伴硬膜外血肿32例、伴脑内血肿24例、原发性脑干损伤3例。
1.3.2 根据有无多发伤分类
单纯性颅脑损伤144例、多发损伤67例、合并骨折44例、合并胸部损伤17例、合并腹部损伤3例、合并其他部位损伤3例。
1.3.3 根据伤情程度分类
参照1978年在南京第二届中华神经精神科学术会议标准分类:轻型112例、中型43例、重型41例、特重型5例。
1.3.4 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间分类
轻型112例、中型51例、重型34例、特重型4例。
2 救治措施
2.1 面临特殊情况采取的应对措施［1，2］
我院按国家卫生部颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》及《国家突发公共事件总体应急预案》，迅速启动应急预案，针对面对通讯中断，给各个科室及相关部门配发对讲机并附带3块以上电池，对讲机在医院周边范围充分发挥了信息的交流功能；并启用医院的储备资源和应急电源等，保障基本医疗的供电供水；在地震发生后迅速的把病人从楼上转移到离高大建筑物较远的空旷地带，并将所有的可移动的器械一同转移，搭建临时治疗室和临时的办公室，充分利用医疗资源救治每一个病人；地震后30分钟，我院便接收到来自德阳市旌阳区，什邡市、绵竹市等转送的大批伤员，人数众多，伤情复杂。所有医护人员均迅速的参与救治，并根据卫生部颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》采用“分类救治”的方法，并坚持“危重者优先、抢救生命第一”的原则，按轻、中、重、死亡分类，佩戴红色、黄色、蓝色、黑色丝带；迅速的搭建临时帐篷，利用一切可利用的材料进行搭建，包括蓬布、塑胶布、标语布、临时休息蓬等，并为每个伤员与家属配发雨衣，防御雨水。搭建的临时帐篷制作4个以上的窗户，利于通风降温；对医护人员心理和生理上进行疏导和调节也成为一项关系重要的必然措施。201例地震所致颅脑损伤病员中，通过“分级救治”原则进行手术及非手术抢救、治疗。同时早期重视多发伤、复合伤的多学科协作救治。其中167例通过抗感染、脱水降颅内压及神经康复等保守治疗，34例行手术治疗。
2.2 保守治疗
167例通过抗感染、脱水降颅内压及神经康复等保守治疗。1月后进行GOS评价：治愈90人，好转53人，无效21人，死亡3人。主要治疗措施如下。
2.2.1 局部伤口处理
因灾难现场的初期清创通常以止血为主要目的，故在伤员转送至医院后根据创伤愈合情况及时施行二次清创手术，对于破伤风的预防必须做到前后衔接可靠、真正落实，并科学地使用抗生素。采用紫外线、超短波局部治疗，可促进伤口愈合。
2.2.2 药物治疗
抗水肿治疗，止血治疗，皮质激素，冬眠低温疗法，抗癫痫治疗，脑细胞代谢功能活化剂，神经生长因子等。
2.2.3 支持疗法
给予高蛋白、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进伤口的恢复及神经组织修复和功能重建。保持水电解质平衡。
2.2.4 促醒治疗
对昏迷的患者安排适宜的环境，有计划的让患者接受自然环境发出的刺激，让家庭成员参与，定期对患者语言交流。让患者听喜欢和熟悉的音乐、歌曲、广播等。让家庭成员提供重要信息如患者喜欢的名字、兴趣、爱好和憎恶。还可进行肢体按摩和被动运动，针灸刺激头部和躯干的相应穴位如感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉等，促进认知和运动功能的恢复。
2.2.5 保持良好的体位
让病人处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位。具体如下：头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流；患侧上肢保持肩胛骨向前、肩前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈、踝中立位。要定时翻身、变化体位，预防压疮、肿胀和挛缩。可使用气垫床、充气垫圈，预防压疮的发生。
2.2.6 排痰引流、保持呼吸道通畅
每次翻身时用空掌从患者背部肺底部顺序拍打至肺尖部，帮助患者排痰；指导患者做体位排痰引流，预防肺部感染。
2.2.7 尽早活动
一旦生命体征稳定、神志清醒，应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习，循序渐进。可应用起立床对病人进行训练，逐渐递增起立床的角度，使患者逐渐适应，预防体位性低血压，防止骨质疏松、肺部及泌尿系感染等。
2.2.8 低频脉冲电刺激疗法和其他物理治疗
增强肌张力、兴奋支配肌肉的运动或感觉麻痹的神经，以增强肢体运动功能，维持肌肉和软组织的弹性、预防挛缩或关节畸形。
2.2.9 高压氧治疗
临床治疗一般应用2～3绝对压，面罩间歇吸氧，即呼吸纯氧20分钟，换吸空气10分钟，如此反复4次，总共80分钟，每天1次，10次为一疗程。纯氧舱持续吸氧不超过1.5小时。
2.3 手术治疗
34例行手术治疗。手术与否按分级救治原则进行，按危及生命的紧急手术、6～24小时急诊手术、24～72小时的近期手术分类，手术方式包括：颅内血肿清除术22例血肿清除术伴/或内外减压术5例、凹陷性骨折整复术6例、开放性颅脑清创术4例。手术的特殊性在于采用头皮直切口，咬骨窗，去骨瓣，放置引流管。
3 结果
201例地震所致颅脑损伤病员中，通过“分级救治”原则进行手术及非手术抢救、治疗。167例保守治疗，34例行手术治疗。1月后进行GOS评价：治愈104人，好转68人，无效24人，死亡5人，见表1。表1 201例地震伤治疗情况统计表（略）
4 讨 论
目前， 世界平均每年约有1万～1.5万人死于地震灾害。地震致伤的主要原因为机械性损伤，建筑物倒塌引起的砸伤、挤压伤和窒息约占95%～98%，其次是饥饿、精神障碍、烧伤等［3］。而常见的颅脑外伤发病率为100/10万，发达国家为150/10万，重症颅脑伤死亡率高达30%～50%［4］。此次地震中颅脑损伤的机制大体分为：坠物砸伤，跌摔伤，撞击伤，挤压伤，混合机制伤，不明机制伤。
我院在此次重大灾害抢救中，市级医院作为后方医院，主要做好对重症伤员的抢救和伤员分流的处置。按欧美国家在创伤救治方面的分级，应为Ⅱ级( levelⅡ)和/或Ⅲ级( levelⅢ)的救治中心［5］。在短时间内收治大量地震伤员，共收治颅脑外伤住院病人201例，占我院地震住院伤员总数的18.32%，低于张北县地震文献报道的40%［6］，这可能与我院作为后方医院以及收治伤员的病情、地震导致交通中断给转运伤员带来困难、余震的影响等有关。
在抢救大量地震创伤病人方面，在入院的第一黄金时间［7］，有效实施分级救治，直接影响到伤员的抢救的成功率［8］。我们根据卫生部颁布的《灾害事故医疗救援工作管理办法》采用“分级救治”的方法，并坚持“危重者优先、抢救生命第一”的原则，按轻、中、重、死亡分类，佩戴红色、黄色、蓝色、黑色丝带，对颅脑损伤伤员进行地震伤分级救治［9］，为抢救伤员争取了宝贵时间。具体实施方法如下：（1）首先评估颅脑损伤病人的病情，按治疗方法分为手术病人和非手术病人。其次，再将手术病人分流为紧急手术、急诊手术和近期手术。建立临时手术间，立即开展紧急手术，以抢救生命为第一原则。（2）同时按病情分类，分为轻型、中型、重型颅脑损伤病人，以服从救治需要的原则，开展各类病人的治疗抢救。（3）按损伤部位并结合病情，将伤员分类为单纯颅脑外伤和多发性损伤病人，以迅速而准确的原则开展伤员的救治，减少伤员的漏诊和误诊［10］，提高抢救成功率。（4）安排一名经验丰富的神经专科的副主任医师查房，在伤员治疗的病情变化中，及时进行新的分级、分类，保证伤员的救治。（5）院外分流、转送。地震伤员入院3天后，病情相对稳定的情况下，向成都、重庆，以及湖北、广州、北京等地转院68人。而对于重型颅脑损伤病人的抢救中，特别是伴有多发性损伤的重症伤员，对于治疗费时费力、效果有限、生存机会很少的极重度伤员，并不放弃抢救， 及时转入NICU采取对症和支持等抢救治疗，保持观察，视病情和医疗条件随时重新分类。
总之，我科在面临短时间内大量收治地震所致颅脑损伤伤员的救治工作中以及面临地震的特殊情况采取的应对措施，响应国家“众志成诚，抗震救灾”的重大决策，采用 “分级救治”的方法，并坚持“危重者优先、抢救生命第一”的原则，提倡早期救治与早期康复并重，充分利用有限的人力和物力资源，有效地拓展了有限的救治空间、缩短了“黄金”救治时间，提高了紧急救治的效率，使重症颅脑伤的住院死亡率降至2.49%，取得了较好的抢救成效。
参考文献
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