胆囊十二指肠瘘术前漏诊1例

【关键词】 胆囊十二指肠瘘 术前漏诊

胆囊十二指肠瘘是胆道疾病中少见的并发症，因其无特异性临床症状，术前不易确诊。我院经手术确诊并治愈1例胆囊十二指肠瘘患者，现报告如下。

　　1 临床资料
　　
　　患者男性，58岁，主因上腹部胀痛反复发作6年余入院。本例患者腹痛呈间歇性，阵发性加重，并伴有右肩背部放射痛，腹痛无规律性，与进食无明显关系，无发热、黄疸史，伴有恶心、反酸，厌油腻饮食，无嗳气。查体：心肺无异常，腹软，上腹部正中压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，以胆囊结石收入院；入院后行三大常规及血生化检查、胸部X片均未见明显异常；心电图为窦性心率、QRS电轴中度左偏、右心房肥大、T波低平；腹部超声检查提示：胆囊萎缩、胆囊结石(充满型)、慢性胆囊炎。术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎、冠心病。全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胃窦部、十二指肠球部与胆囊形成致密包裹性粘连，并与肝脏、肝门部、胆囊三角粘连，腹腔镜下看不到胆囊，镜下分离胆囊周围粘连，显露胆囊底、体部，见胆囊萎缩，呈灰白色，十二指肠球部与胆囊壶腹部呈瘢痕样致密粘连，腹腔镜下无法分离，遂中转开腹手术。开腹后分开粘连组织，见十二指肠球部有大小约3.0cm×4.0cm的硬结，硬结中央见一直径约1.5cm的类圆形小孔，有胆汁样胃肠内容物流出，胆囊约5.0cm×3.0cm×2.0cm大小，壁厚，其内充满结石，囊内无明显胆汁。术中诊断：胆囊十二指肠瘘、胆囊结石伴慢性胆囊炎、冠心病。术中切除胆囊及十二指肠球部部分硬结组织并送检快速冰冻切片，证实为炎性良性病变，考虑到切除的十二指肠球部瘢痕范围较大，行十二指肠修补术，术后易致十二指肠狭窄，有碍胃食物通过，遂行胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合术，术后10天切口折线，甲级愈合出院。

　　2 讨论
　　
　　胆囊十二指肠瘘总的发生率约占胆系疾病的0.5%～1.9%。其形成是一个慢性复杂的过程，术前确诊率低，分析本例患者，可能系由于多年的慢性结石性胆囊炎反复发作，使胆囊与十二指肠及邻近的组织脏器产生炎症性粘连，囊内结石反复刺激胆囊壁，使胆囊壁炎症水肿，造成囊内压力增高，胆囊壁血运障碍，加之结石对胆囊壁的直接压迫，局部血运更差，最终胆囊壁坏死，并与其炎性粘连的十二指肠壁穿通，形成胆囊十二指肠瘘。此时胆囊内容物进入肠道，胆道得以减压，症状渐趋缓解。本组病例结石性胆囊炎反复发作，临床上只重视并满足于结石性胆囊炎的诊断，而忽略了对胃肠道不典型症状的进一步检查，从而导致术前漏诊胆囊十二指肠瘘。提示临床医师对可疑病例应详细询问病史，行全消化道钡餐、胃镜、增强CT或ERCP等检查，争取做到术前确诊，防止漏诊。

参考文献