四肢浅静脉移植在四肢血管损伤中的应用与研究

作者：赵卫强 于革会 王前程 何利民 格 楞 裴晓东光

【关键词】 动脉损伤 血管移植 自体
　　各种外伤造成四肢动脉主干的缺损常引起肢体的制备甚至肢体坏死。自1990年8月至2009年12月我院采用自体浅静脉移植修复四肢动脉血管缺损44例44条血管，除1例腘动脉损伤大隐静脉移植后血栓形成致截肢外，其余均获得成功，成功率达98.1%，现总结如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　本组44例中，男38例，女6例，年龄最小5岁，最大66岁，平均35.5岁。损伤原因：枪击伤4例，压砸伤26例，刀伤14例。血管损伤的部位：腋动永3例，肱动脉4例，尺桡动脉10例，股动脉5例，指动脉12例，腘动脉5例，胫前动脉2例，胫后动脉3例，开放性损伤31例，闭合性损伤4例，合并骨折17例，神经损伤15例，合并休克19例，血管缺损长度4-16cm，平均7.2cm。
　　1.2手术操作方法
　　手术在放大10倍显微镜下进行，先行损伤血管的彻底清创，应用非手术肢体正常浅静脉或术野附近断裂的浅静脉进行移植，切取静脉时应注意保留一定的周围筋膜，遇有分支，应切断并用细线结扎，分离血管时，多作锐性分离，切下静脉后将其近心端结扎并留作牵引，以便标记备用。修复动脉时将移植静脉的近心端与远心端倒置，以免静脉瓣阻挡动脉血流，视血管直径大小分别采用7-0至9-0无创缝线行端端吻合术。
　　2 结果
　　本组44例，用静脉移植修复动脉缺损44例血管，除1例铳击伤腘动脉行大隐静脉移植术后发生长段血栓形成、肢体缺血坏死而行截肢外，其他病例得到随访，随访时间0.5-5年，平均3年，无1例出现动脉供血不足，肢体血运良好，功能恢复满意。
　　3 讨论
　　3.1早期诊断与处理
　　四肢血管主干损伤缺损出血量大，常导致病人休克而危及生命，因此应尽早诊断，合并休克应先行抗休克治疗，补充血容量，控制出血，待病情好转休克得到纠正后，争取尽早修复损伤动脉。缩短肢体的缺血时间。 开放性损伤诊断较易，对于闭合性损伤不能尽早诊断者，应严密观测肢体的颜色，温度、肿胀程度、肢体损伤部位以远的动脉搏动等，亦可借助于多普勒血流仪及血管造影协助诊断，必要时要果断施行血管探查，恢复患肢血供。另外，在术前我们主张用敷料包扎压迫止血，反对盲目地结扎、钳夹止血，以免加重血管、神经等组织的进一步损伤，如合并骨折，应给予适当的固定。如合并神经损伤，亦应据情行神经吻合或神经移植。
　　3.2血管重建方法及注意事项
　　我们一般采用对侧大隐静脉或手术野附近的浅静脉移植，自体浅静脉具有无抗原性、取材方便、通畅率高、抗感染力强、可屈性较大血管缺损时常切取的移植材料，前臂掌侧、手背部、足背部浅静脉则是较小血管缺损时常切取的部位。而大隐静脉较长，管腔大，壁较厚，手术切取比较方便，在下肢大隐静脉位置邻近主要血管，切取时不需要更换体位。如一侧大隐静脉长度不够还可考虑将两侧大隐静脉连接起来使用，结合上述优点，作自体静脉移植时，大隐静脉可作为首选[1]。本组病例有44例38条血管采用大隐静脉移植，其他血管则采用手术野附近的浅静脉移植，这些浅静脉具有管径与受区血管相近，切取方便，创伤小等优点。一般来说，屈曲肢体血管缺损大于2.5cm，不能行端端吻合，应考虑静脉移植。修复动脉缺损时，移植静脉的长度应大于缺损实际长度的30%[2]。移植静脉的直径略大于缺损血管的直径，移植血管前检查供区情况，供区应具有皮肤皮下组织良好，无新鲜或陈旧性深层组织挫伤，无炎症感染迹象，无局部放射性损伤或电击伤史，无静脉炎或反复静脉穿刺的病史，如下肢静脉曲张者，其深静脉应通畅。血管移植后应置于健康的软组织床中。重建动脉术后，应可扪及远端动脉血管搏动，患肢会出现红润温暖，毛细血管应酬充盈良好，提示静脉移植成功。血管吻合时要注意掌握好针距、边距、恰当的针数和血管断端准确对合。[3]
　　3.3静脉移植修复动脉缺损取得成功的关键为防止血栓形成，以及为抗血管痉挛及抗感染。我们体会到，防止血栓形成应有以下措施：(1)血管清创应彻底，对挫伤严重的血管段不应姑息保留，对于动脉内膜层的红色斑点应予清除。（2）手术中应注意对血管的无创操作，，剥离外膜应细致轻柔，切不可剥离过多，不要造成对血管内膜及中层的损伤。（3）术后可应用抗凝药物如阿司匹林，低分子右旋糖酐入丹参等。可降低血小板凝聚，改善微循环，预防吻合口血栓形成，抗血管痉挛有以下措施，（4）术后应用解痉药如罂粟碱，或平滑肌松驰剂如妥拉苏林等，术后抗感染亦很重要，移植血管如发生感染，容易造成血管的狭窄或闭塞。
　　3.4对于上肢的腋动脉、肱动脉动、下肢的股动脉、腘动脉缺损应力求以静脉移植修复，对于单一尺或桡动脉动，胫前或胫后动国脉缺损，可据情相应处理，如条件允许，亦应力修复，最大限度保证患肢血液供应，恢复患肢功能。术后严密观察患肢血运，及时处理血管危象，必要时行血管控查。
参 考 文 献
[1] 黄志强，黎鳌，张肇主编.外科手术学.北京：人民出版社，1991，508-509.
[2] 朱盛修主编.现代显微外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994，125.
[3] 冯友贤主编.血管外科学（第2版）.上海：上海科学技术出版社，1990，287.