【摘要】 目的 探讨腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）的临床应用价值。方法 我院自2003年以来开展腹腔镜下筋膜内子宫切除术128例，随机抽取同期腹腔镜下全子宫切除术（TLH）115例进行比较。结果 两组在手术时间、术后出血比较无显著性差异（P&>0.05）。而CISH组术中出血量、住院天数、术后最高体温、肛门排气时间、中转开腹与TLH组比较差异有显著性（Ｐ＜0.05）。结论 腹腔镜下筋膜内子宫切除术损伤小，术中出血少，并发症少，术后恢复快，是一种较理想的手术方式，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜 子宫切除 子宫
ABSTRACT Objective To discuss the clinical application of classical intrafascial superacervical hysterectomy (CISH) under laparoscope.Methods 128 cases have been treated with CISH since 2003 in our hospital，and a contrast study was made between them and 115 cases treated with total laparoscopic hysterectomy (TLH) selected randomly during the same period.Results There existed no obvious difference in operation duration and blood loss after operation between the 2 groups while the bleeding volume in operation，days of hospitalization，the highest temperature after operation，the time of anal exsufflation and conversion to open surgery of CISH group were quite different from those of TLH group (Ｐ＜0.05).Conclusions Classical intrafascial supracervical hysterectomy under laparoscope is of such advantages as smaller trauma，less bleeding in operation，less complications and quick recovery after operation，and it is worthy of wide clinical application.
KEYWORDS laparoscope hysterectomy uterus
随着妇科微创医学的发展，妇科内镜手术日趋成熟。2003年1月～2008年6月我院共行腹腔镜下筋膜内子宫切除术128例，不同于既往传统手术方式，使CISH更简单易操作，并减少了并发症的发生，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2008年6月我院实施的腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）128例作为研究组，随机抽取同期腹腔镜下全子宫切除术（TLH）115例作为对照组。研究组中子宫肌瘤95例，子宫腺肌病16例，宫颈CINII～III 10例，功血7例；年龄最小38岁，最大52岁，平均43岁；有下腹部手术史22例。对照组中子宫肌瘤86例，子宫腺肌病17例，宫颈CINII～III 8例，功血4例；年龄最小40岁，最大58岁，平均44岁；有下腹部手术史23例。所有病例术前均行宫颈刮片、诊刮术排除宫颈及宫内膜恶性病变。两组年龄、体重、子宫大小、疾病类型、合并内科疾病及有无下腹部手术史等方面比较无显著性差异（P&>0.05）。
1.2 手术方式 采用全麻，取膀胱截石位，CISH组阴道上举宫器，TLH组阴道上举宫杯。常规气腹形成后，在脐轮下作10mm长切口，气腹针穿刺成功后注入二氧化碳气体，压力维持在13mmHg左右。置镜探查，在右下腹麦氏点、左侧对应点、左侧对应点与脐孔连线中外1/3处各穿刺5mm、5mm、10mm操作孔，置入操作钳。
1.2.1 CISH组 将子宫体上举并推向左侧，充分暴露右侧附件区。双极依次电凝右侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、右侧宫旁组织，剪刀剪断电凝带。同法处理左侧。打开膀胱腹膜反折，略微推离。紧靠宫颈内口处电凝并切断双侧子宫动脉上行支，子宫变为紫色。子宫切割器旋转切割子宫体形成条状逐一取出。取出举宫器，用两把宫颈钳钳夹近宫颈阴道穹窿，将直径5mm校正棒自宫颈外口进入宫颈残端内口处，根据宫颈大小选择不同型号筒状旋切器，腹腔镜直视下，以校正棒为中心，与身体纵轴平行，边旋转边推进切割部分宫颈及颈管内膜组织。取出游离宫颈组织，取出校正棒及旋切器。经阴道用2/0 Dexon可吸收线8字缝合宫颈2针，腹腔镜直视下双极电凝残腔出血点，并8字缝合宫颈残端2针。检查创面及冲洗盆腔后关腹。
1.2.2 TLH组 将子宫体上举并推向左侧，充分暴露右侧附件区。双极依次电凝右侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、右侧宫旁组织，剪刀剪断电凝带。同法处理左侧。打开膀胱腹膜反折，推离膀胱至子宫颈外口稍下。紧靠宫颈内口处电凝并切断双侧子宫动脉上行支，子宫变为紫色。紧靠宫颈电凝、电切双侧子宫主韧带及骶韧带。于阴道前穹窿处作一横行小切口，暴露举宫杯，紧靠举宫杯上缘环形切开阴道。从阴道取出子宫。经腹或经阴道缝合关闭阴道残端。检查创面及冲洗盆腔后关腹。［1］
1.3 统计学处理 手术时间、术中出血量、术后最高体温、住院天数、肛门排气时间、术后出血量用两样本均数t检验。中转开腹用两样本率比较的卡方检验（χ2检验）。
2 结果
两组在手术时间比较无显著性差异（Ｐ＞0.05）。两组术后出血量观察15天比较无显著性差异（Ｐ＞0.05）。而CISH组术中出血量、住院天数、肛门排气时间、术后最高体温方面与TLH组比较差异有显著性（Ｐ＜0.05）。中转开腹方面，TLH组有8例因盆腔粘连，4例下推膀胱困难改开腹手术；3例分离盆腔粘连时术中出血较多，操作困难改开腹手术；1例因处理双侧子宫主韧带及骶韧带时出血较多，电凝创面止血时疑右侧输尿管热损伤，改开腹手术检查未作特殊处理，经保守对症治疗后治愈出院。CISH组1例因大网膜与肠管与腹壁粘连致密，腹腔镜下难以操作改开腹手术（二者比较Ｐ＜0.05），见表1。
表1 两组术中、术后面情况比较（略）
3 讨论
3.1 CISH应用价值 随着人们生活水平提高，对性生活质量要求亦提高。子宫全切除术虽然治疗了疾病，但连同宫颈切除后阴道变得“空虚”，往往会影响其性生活。CISH术式既切除了宫体病变，又切除了宫颈癌的好发部位-鳞柱交界移行区，可防止宫颈残端癌的发生。颈管腔用双极电凝止血，可彻底清除残余病灶。部分正常宫颈组织得以保留，重新形成一“小宫颈”，对维持患者正常性生活起到了一定作用。随着人口老龄化，妇女平均寿命有所增加，由此越来越多妇女盆底功能障碍性疾病得到关注，而子宫各对韧带对维持盆腔脏器正常解剖位置起到了关键作用，子宫全切除术切断了子宫骶韧带及主韧带，破环了盆底组织的张力及阴道完整性，使得膀胱膨出、直肠膨出及阴道穹窿膨出机率大大增加［2］。CISH术式最大优点在于既切除了病变组织，又保存了血管、神经、韧带的完整性，大大提高了患者生活质量。
3.2 CISH手术改进 目前大多CISH术式处理子宫血管时采用线圈宫颈套扎方式，而对于大子宫、子宫肌瘤位于子宫下段或靠近宫颈时使用套扎方式，常有一定难度，往往需重复套扎才能阻断子宫动脉，技术要求高，操作困难，需要有经验者操作［3］。我们采用直接处理子宫动脉：由于腹腔镜下视野清晰，于靠宫颈内口处很容易找到子宫动脉，采用直接电凝电切子宫动脉，子宫动脉处理后，子宫缺血变为紫色。对于肌瘤较大者或位于子宫下段或位于宫颈处，可以先阻断双侧子宫动脉，再处理双侧附件及宫旁组织，这样可以减少术中出血，减少并发症的发生［4］。
3.3 CISH优势 CISH术式无需下推膀胱，不易伤及输尿管及膀胱，术中出血较少，对盆腔粘连较重者尤其适用。在子宫次全切除基础上，腹腔镜监视下剜切宫颈，始终把筒状旋切器暴露在视野中，可避免对周围脏器损害，手术较为安全，特别适用于初学者。而TLH术式处理子宫血管及子宫骶主韧带时必须下推膀胱，对于盆腔粘连较重者往往出血较多，甚至导致并发症的发生；处理骶主韧带时常常要求对盆腔解剖结构清楚，否则容易伤及输尿管及直肠，这也要求有经验医生进行操作。CISH术式术中出血少，对机体损伤小，术后肛门排气时间短，患者康复快，减少了住院天数，减轻了患者经济负担。由于CISH术式留有部分宫颈，容易发生术后宫颈残端出血，这就要求对残腔止血彻底，双8字缝合宫颈残端时应注意不要留有死腔；128例病例术后出血与LTH术式比较无显著性差异，可见经过上述方法处理后，可以避免以上并发症的发生。
由此可见，腹腔镜下筋膜内子宫切除术术中出血少，对机体损伤小，并发症少，术后恢复快，是一种安全、有效、简便的方法，值得临床推广应用。
参考文献
［１］ 夏恩兰.妇科内镜学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2001，375～382.
［2］ 韦继红，徐建平.腹腔镜筋膜内子宫切除术的临床研究［J］.实用妇产科杂志，2003，19（1）：28～30.
［3］ 梁志清，陈 勇，李玉艳，等.改良腹腔镜筋膜内子宫切除术［J］.第三军医大学学报，2001，23(12):1474～1475.
［4］ 王月芳，何 雯，胡金蓉.44例腹腔镜子宫切除术中子宫动脉预处理的体会［J］.现代临床医学，2006，32（3）：209～210.