作者：钟庆 屈强 雷贤英 唐显玲
【关键词】 喉罩 烧伤植皮术 应用
1 病例介绍
患者男性，45岁，1月前因全身多处水泥烫伤入院。入院诊断:90%烧伤(Ⅲ70%，Ⅱ20%)伴重度吸入性损伤。经紧急气管切开，大隐静脉切开快速补液等对症处理，休克期渡过平稳。半月后气管切开全麻下行右上肢植皮术。术后当晚拔出气管切开导管。入院1月后，拟于全麻俯卧位下行背部、双下肢植皮术。术前访视患者神清，无张口及头颈活动受限，无颈胸粘连。气管切开封管情况可。正侧位颈胸片及CT未见异常。生化等指标正常。次日麻醉前监测心电、血氧饱和度，左股动静脉置管监测血压和开放输液。麻醉诱导予咪哒唑仑1mg，芬太尼0.05mg，异丙酚50mg依次缓慢静注，维持自主呼吸待患者意识消失，置入成人普通喉罩(4#，50～70Kg)，一次成功。妥善固定喉罩。异丙酚、瑞芬太尼泵注维持麻醉。检查管道连接妥当，翻身床上将患者调整为俯卧位，保留自主呼吸。喉罩通气良好，未作调整。1小时08分完成手术。停麻醉药。再将患者翻转成仰卧位，拔出喉罩。5分钟后患者意识完全恢复，送PACU。术后随访未见气道并发症。
2 讨论
俯卧位下使用喉罩在临床麻醉中极具争议，国内对俯卧位下行喉罩通气尚未见报道。传统认为俯卧位是喉罩运用的“禁忌症”，主要担心俯卧位时喉罩可能脱出或移位，但有国外个案［1］和小样本研究［2］报道其在俯卧位下的使用。喉罩在俯卧位下易于置入，气管插管则相当困难。我们认为，如果术中不幸发生气道管道脱落事件，体位不能马上调整，或需要占用很长时间，俯卧位下置入喉罩不失为麻醉医师恰当的应急之举，在急诊颈髓外伤［3］和困难气道［4］患者气道管理中的使用佐证了这一点。本例患者采用烧伤专用翻身床来改变体位，具有翻身迅速，肢体受压轻等优点，减轻了我们对俯卧位下操作的顾虑。Bahk［5］对俯卧位下使用喉罩也提出应备有一张空床，紧急情况可以把患者立即换成仰卧位。
我们是在置入喉罩确保气道安全后，从仰卧位翻转患者成为俯卧位，而国外报道［1～3，5］大多一开始就让患者处于俯卧位，再行麻醉诱导将喉罩置入。这些学者认为在麻醉医师具有熟练的喉罩操作经验，合理选择病人的情况下，俯卧位行喉罩置入与维持通气是安全可行的。该患者存在有可疑气道损伤史，经术前访视，我们认为可以排除气管切开后气管狭窄，肉芽形成占位，气管环软化等并发症，运用喉罩是适宜的。喉罩对咽喉部损伤小，血流动力学影响轻微等优点无疑是减少置(拔)管刺激的一个益处，加之俯卧位时胸膜腔压力梯度减少，分流减少［6］;重力作用，舌头垂向前面［5］，气道分泌物便于引流，对本例患者也可能有利。如果术前通过纤支镜检查气道，管理则应更趋完善。在严密监测下，我们运用普通喉罩在患者俯卧位维持通气取得成功，但深入研究尚待进行。
参考文献
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［2］ Ng A，Raitt DG，Smith G.Induction of anesthesia and insertion of a laryngeal mask airway in the prone position for minor surgery［J］.Anesth Analg，2002，94:1194～1198.
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［5］ Bahk J-H.Insertion of a laryngeal mask airway in the prone position［J］.Anesth Analg，2003，96:1241.
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