三种实验室检查在副伤寒甲诊断中的临床价值探讨

【关键词】 副伤寒甲；实验室检查；诊断

　　云南省红河洲地区是副伤寒甲高发疫区，一年四季均有散发病例、暴发流行，对当地居民生活影响较大，同时对当地驻军也经常导致非战斗减员。由于本地还是恙虫病、疟疾疫区，副伤寒甲与该二种疾病及常见的上呼吸道感染临床表现常相似，难以鉴别诊断。因此，在2001年1月至12月期间，我们对我院接诊和收治397例副伤寒甲病人进行了随访观察，其中包括外周血细胞分析（含嗜酸粒细胞计数）、肥达试验和血液细菌培养三种最常用相关实验室检查的随访观察，以期有助于临床诊断。现将三种实验室检查在副伤寒甲诊断中的意义分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 为接诊和收治的驻地及驻军病人，其中门诊93例，住院304例，男性265例，女性132例，年龄8～73岁，平均27.6岁。常规行治疗前的血培养、治疗前和治疗后的血常规（含嗜酸粒细胞计数）及肥达试验等检查。对于住院治疗足疗程痊愈出院病人，在院即完成复查血常规和肥达试验，2～3周后电话随访是否有复发情况。对住院时间短及门诊治疗病人，要求病人出院后或治疗结束后2～3周时前来门诊随访，复查血常规和肥达试验，并了解是否有复发和再燃情况。复查血常规目的在于了解与病情转归的关系，复查肥达试验主要有助于回顾性诊断。

　　1.2 诊断依据 (1)有流行病学资料和典型临床症状体征；(2)实验室检查肥达反应O抗体≥1∶80、A≥1∶160，或恢复期血清滴度增高达4倍以上；(3)血培养副伤寒甲杆菌呈阳性者。符合第1项为临床诊断，符合后2项其中1项为确诊。

　　1.3 治疗与转归 对成人患者经验性选用氧氟沙星等三代氟喹诺酮类或加用丁胺卡那霉素等氨基糖苷类抗感染治疗，对16岁以下患者经验性选用头孢曲松等三代头孢菌素类或加用丁胺卡那霉素等氨基糖苷类抗感染治疗，待血培养报告后根据药物敏感试验结果再调整抗生素，疗程2周以上或热退后3～5天。所有门诊病例及302例住院病例经随访最终痊愈，其中5例住院病例治疗无效出院后院外再治疗痊愈，2例住院病例因肠出血死亡。

　　1.4 研究方法 回顾性对实验室检查结果进行统计分析，采用R×C表χ2检验进行比较。

　　2 结果
　　
　　实验室检查结果 治疗前外周血白细胞(1.6～14.0)×109/Ｌ，平均6.1×109/L，&<4.0×109/L 34例(8.6%)，其中包括4例治疗无效出院和2例死亡病例；(4.0～10.0)×109/L 342例(86.1%)，≥10.0×109/L 21例(5.3%)，嗜酸粒细胞消失332例(83.6%)。治疗后随访，外周血白细胞和嗜酸粒细胞均恢复正常，但其中3例治疗无效出院病例出院时复查外周血白细胞和嗜酸粒细胞均低于正常，痊愈后再随访复查正常。治疗前肥达试验，72例(18.1%)O抗体滴度≥1∶80，104例(26.2%)A抗体滴度≥1∶160，治疗前后双份血清滴度增高达4倍以上仅41例(10.3%)。血培养阳性159例，占40.1%。血细胞分析（嗜酸粒细胞消失）、肥达试验和血培养阳性率的比较，χ2=285.3，P&<0.01有统计学显著意义，（见表1）。

　　表1 三种实验室检查结果（略）

　　3 讨论
　　
　　副伤寒甲的确诊主要依赖于细菌学检查，临床可以做血液、骨髓、粪便、尿液及玫瑰疹刮取物或活检切片的培养。由于骨髓培养为有创性检查，玫瑰疹已很少见，无法作为常规检查。粪便、尿液虽然取标本方便，但要第3～4周才能获得较高培养阳性率，考虑抗生素的早期使用，其早期诊断价值和阳性率都明显降低。而血液培养在病程第1周有较高阳性率［1］，取标本方便，因此临床普遍作为常规培养方法。但随着医疗和经济条件改善，发热病人普遍早期就使用抗生素治疗，在发热持续数天后才考虑副伤寒甲可能而进行血培养，显著影响培养阳性率，本组资料提示血培养阳性率仅40.1％，而且培养周期需要3～7天，严重限制了早期诊断的价值。
　　
　　肥达反应假阴性率较高(73.8%)抗体滴度恢复期增高的现象也不明显（10.3％），统计学分析提示其阳性率明显低于血细胞分析和血培养，，与近年文献报道一致［2，3］，其敏感性和特异性均欠缺，分析原因：(1)由于医疗和经济条件改善，抗生素都比较及时使用，而且因为高热而使用糖皮质激素退热，免疫反应受到抑制，特异性抗体产生减少；(2)部分病人在流行期间接种过疫苗，但仍然感染了副伤寒甲杆菌，提示流行菌株可能发生变异。肥达试验需要病程1周以上才有阳性反应，作为传统检查方法，无论早期诊断还是回顾性诊断，其诊断价值大大下降。
　　
　　本组资料的外周血白细胞计数多为正常，并无文献报道类似伤寒的白细胞减少这种常见现象［1］，但嗜酸粒细胞消失很常见（83.6％），统计学分析提示其阳性率明显高于血培养和肥达试验，且早期即已出现。我们还观察到白细胞计数减少程度与病情严重程度有一定相关性，并且随着病情好转，白细胞和嗜酸粒细胞计数也逐渐恢复正常。因此，白细胞计数减少尤其是嗜酸粒细胞消失虽然没有诊断特异性，但在高发疫区，结合典型临床表现，应有极强的提示诊断意义，加上其在病情转归中的意义以及检查方法简单、快速，在基层医疗保健单位很有价值。
　　
　　目前，在诊断伤寒、副伤寒的实验室检查中，还缺乏特异性和敏感性均较佳的方法。RTPCR可能是符合要求的可以早期、快速检测的方法，一些单位已在进行临床试验，但检测试剂目前还没得到SFDA批准。因此，临床应结合流行病学资料、临床特征、血细胞分析、肥达试验和细菌培养等各指标综合考虑。特别是尽量在使用抗生素之前做血培养，以提高培养阳性率。在副伤寒甲流行疫区，如果高热持续3～7天以上，即使没有伤寒的典型五大特征，也应该考虑副伤寒甲可能而行前述三项检查，以避免误诊和漏诊。

参考文献