【关键词】 高原；脑出血；循证护理
我院地处青藏高原，海拔3500m，周围地区海拔在3500～４５００m。驻地居民以藏族为主，由于当地居民生活习惯进食高油脂和高盐饮食，致使高血压和脑出血在这一地区成为多发病和常见病。伴随21世纪临床医学由经验医学向循证医学的转变，我科于2005年4月开始对脑出血的患者采取了循证护理。取得了较好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例脑出血者均经头颅CT扫描证实，所有病例均符合1995年中华医学会第4次血管病学术会议修订的诊断标准。其中存活30例，死亡7例；男性25例，女性12例；年龄18～８０岁，平均46岁；移居高原者15例，世居高原者26例；出血部位：基底核区出血24例，脑桥出血13例；出血量：(采用多田氏公式计算)基底核区血肿＜30ml 18例，30～５０ ml 7例，脑桥血肿＞5ml 9例，＜5ml 4例。
1.2 护理方法
1.2.1 提出问题 利用评判的思维方法来发现患者需解决的问题。这些患者的主要问题：(1)心理问题。如发病突然，病情重，要求绝对卧床休息，心电监护，频繁的检查治疗，产生烦躁情绪，可使血压升高，易再出血；(2)大便、咳嗽、打喷嚏时过度用力致再出血；(3)头部频繁摆动及过早下床活动；(4)多个问题中哪个对患者的影响最大，哪个是首要问题；(5)病情重点观察什么。
1.2.2 检索相关文献 在《中文生物医学期刊数据库》中，用主题词“高原”、“脑出血”、“护理”检索查出十余篇相关文章。
1.2.3 文献分析，评价研究依据 对收集到的文献，我们组织专科护理人员进行分析，用循证医学证据分级水平及依据进行评价。
1.2.4 针对上述提出的问题，提出护理要点 (1)做好心理护理工作。针对大多数病人是藏族病人，由于语言不同，与医护人员会出现不同程度的语言交流障碍。我们坚持多安排藏族医护人员或翻译人员去病房做病人及家人的心理护理工作。要求护士必须以高度的责任感和同情心，关怀安慰、鼓励患者，稳定患者的情绪；(2)做好宣教工作。向患者和家属详细介绍脑出血再出血复发的因素和预防复发的办法，耐心劝告家属，减少探视，避免干扰患者休息，以免带来情绪上的波动；(3)建立完善的病房管理制度。科室要建立一套完善的病房管理制度，限制过多陪护探视，病房内环境要舒适、安静、整洁、美观，患者尽量安排在人少、光线较暗的病房进行监护治疗。医护人员操作要集中进行，尽量减少不必要的走动，做到走路轻、说话轻，严禁治疗车撞门等易引起患者反感的动作；(4)保持室内一定湿度，冬季还要保持室温在17～２０℃，以减少寒冷和干燥对病人的刺激。避免过度用力，防止便秘。痰液粘稠不易咳出者，2次/d行雾化吸入，适当使用镇咳药，尽可能避免咳嗽、打喷嚏；(5)绝对卧床休息4～６周。向患者及家属解释绝对卧床休息的重要性，禁止下床大小便，一切生活护理由护理人员或陪护完成。翻动身体时轻轻转动头部，不拖拉患者。(6)严密观察病情变化，及时发现当前存在的护理问题，能辨出孰轻孰重，哪个急需解决。若头痛难忍、烦躁不安者，按医嘱给予止痛、镇静或脱水降颅压药物；有睡眠障碍者，适当给予镇静催眠，并及时报告医生。
2 评价相关实证、制定护理措施
2.1 早期营养支持 给予病人高蛋白富含维生素与矿物质饮食，促进脑功能恢复。尤其是蛋类、奶类、新鲜蔬菜、水果的供给。注意控制钠盐、脂肪与含糖食物的摄入。饮食原则为保持正常体重，防止肥胖与高血压。
2.2 早期头部降温 由于患者在急诊停留时间短，加之需要完善各项检查，降温措施应尽量简单实用。入院常规使用冰帽保护脑细胞，动态观察体温，将体温控制在36～３８℃，必要时配合使用冬眠合剂。虽然头部降温一般难以使脑温降至亚低温水平，但对脑功能有良好的保护作用。
2.3 康复护理方法
2.3.1 意识的恢复 重型脑出血患者的恢复首先由昏迷和无意识开始，恢复的顺序是：自发性睁眼、睡眠、觉醒周期性变化、逐渐能听口令、开始说话。为加强这种功能的恢复，要给予各种感觉刺激，常用的方式有：音乐刺激；情感刺激；穴位刺激。
2
.3.2 认识功能的恢复 认知功能的恢复练习宜选择患者精神状态佳时进行，时间不宜太长，一般每天30～６０min。练习由简单到复杂，选用图文并茂的图片或有声音能动的模型为教具，不断强化和巩固，以便加深记忆。
2.3.3 语言康复 通过CT确定器质性病变部位，从听、说、读、写4个方面全面评估失语病人的语言损害程度，进行详细的神经系统体查确定分型。根据患者的职业、文化、家庭环境、方言、兴趣等背景资料选择训练内容，如会计可用大小数字互换、音乐爱好者听熟悉的曲乐带唱歌；企业人员用企业品种、商标；儿童用卡通明星等，设计训练方案，每日训练2次，每次30～６０min。
2.3.4 肢体功能的康复 被动运动：(1)上下肢关节活动，先按摩患肢，然后进行上下肢关节的运动。原则上先大关节后小关节，幅度由小渐大，用力适当，避免引起患者疼痛、关节损伤及脱位。(2)肌肉舒缩活动，指导患者经常进行肌肉舒缩活动，可防止发生肌肉失用性萎缩。主动运动：根据病人肌力不同，训练运动由简到繁、由单一到整个肢体运动，负荷由弱到强，时间由短到长，循序渐进地锻炼。
2.3.5 日常生活行为和家务训练 (1)进食训练：进食训练时，首先要处理好一些喂养功能障碍，然后按顺序训练，从完全喂养到依靠喂食，再到辅助喂食，最后患者独立进餐。(2)大小便训练：首先养成定时大小便习惯，到独立如厕。(3)穿脱衣服训练：注意病人的体位，选择穿脱方便的衣服。注意穿脱衣服的顺序，一般瘫痪侧或病重侧的肢体先穿、后脱，健侧或病轻侧的肢体后穿、先脱。(4)卫生梳洗训练：训练病人刷牙、洗脸、梳头、洗澡等。(5)家务训练：训练病人开关门窗、扫地、擦桌椅等简单活动，逐渐锻炼使用特殊生活用具。
3 讨论
循证护理又称实证护理，可简单理解为“遵循证据的护理”，即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对患者实施护理。可进一步定义为“慎重、准确而明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合，制定出完整的护理方案”。循证护理作为一种理想实践活动，其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作力求摆脱以经验为基础的传统护理观念，向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展，这也是循证护理的核心［1］。以循证护理支持临床实践，首先强调了临床实践中以护理问题为出发点［2］。我们从临床实践中发现脑出血护理方面存在的问题，然后查阅了有关文献资料，结合西藏高原气候特点及民族习性，通过几年的实践操作找到了有效的护理方法，提高了整体护理质量，也提高了患者的生活质量。
参考文献
［１］ 叶 朝.循证护理的实施现状［Ｊ］．南方护理学报，2006，10(1)：26．
［２］ 徐惠侠，李 娜.循证护理在实证护理中的临床应用［Ｊ］．青岛医学院学报，2007，43(6)：563．