作者：肖丹丹 肖发怀 徐广枫
【摘要】 目的 总结慢性阻塞性肺病（COPD）肺部真菌感染的临床特点、诊断及治疗经验。方法 回顾性分析46例慢性阻塞性肺病肺部真菌感染的患者。结果 慢性阻塞性肺病多见于老年患者，其特点是营养状况较差，往往多系统、多器官存在不同程度的功能障碍;反复发作，多次住院;住院期间反复使用抗生素、激素及有创性的检查和治疗手段，增加了患者真菌感染的机会。结论 肺部真菌感染是多种疾病继发感染的重要原因，其临床表现特异性少，病死率高，发病呈上升趋势，应引起临床高度重视。
【关键词】 慢性阻塞性肺病 真菌感染 临床分析
近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用及人口老龄化等原因，真菌感染日趋增多。慢性肺心病继发真菌感染的发病率逐年增加，且以念珠菌类最多见。成为临床上较为棘手的难题。真菌感染是临床上常见的机会性感染，在所有深部真菌感染中又以肺部真菌感染居首，随着广谱抗生素及激素的广泛使用，其发病率也日益增高，现将我院2009年1月1日～2010年12月31日收治的46例肺心病并发真菌感染患者进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
46例呼吸道真菌感染中，男32例，女14例；年龄56岁～86岁，平均年龄72.3岁；65岁以上者39例，占84.7%；住院日12 d～83 d，平均住院日25.6 d。临床表现：46例患者中出现发热30例，体温在37．5 ℃～39．5 ℃，所有病例都有咳嗽、咯痰、肺部啰音及气喘症状。咯脓痰12例，咯白痰26例，咯血或痰中带血8例，胸腔积液7例，合并Ⅱ型呼吸衰竭的22例，CT和胸片多为片状或结节状阴影，肺纹理增多、模糊伴肺气肿征象。白细胞总数≥10×109/L者15例(占32．6%)，中性粒细胞≥0．70者40例(占86.9%)。46例患者在病程中有1种～3种合并症，脑血管疾患后遗症4例，电解质紊乱7例，糖尿病15例，心力衰竭10例，高血压病18例，肺性脑病12例，消化道出血3例，多脏器功能衰竭7例。
1.2真菌感染诊断标准
所有肺心病患者均符合第三次全国肺心病专业会议（1998）修订的诊断标准。痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的深部痰液送检痰涂片和痰培养，以连续2次痰培养真菌阳性且菌种一致确诊。
1.3真菌感染菌种分类
46例COPD患者，其中感染白色念珠菌的35例，占76%;热带念珠菌5例，占10.8%;酵母菌4例，占8.7%;曲菌2例，占4.2%。
1.4抗生素使用及真菌感染情况
本组病例在门诊或入院后均不同程度地使用了抗生素，用药时间7 d～42 d。二种抗生素的18例，三种或三种以上抗生素的28例，使用最多的抗生素为第三代头孢菌素、喹诺酮类，其次为氨基糖甙类、半合成青霉素等。平均用药时间(28.4±15.1) d；8例(26.7%)使用了糖皮质激素(地塞米松，每日5 mg～20 mg静脉点滴，用3 d～10 d)；随着抗生素应用种类的增多，院内真菌感染的发生率有增高趋势。
1.5治疗及转归
肺部真菌感染一经确诊，即调整抗生素，并及时抗真菌治疗，本组患者全部使用氟康唑治疗，即氟康唑注射液100 ml静脉点滴，1次/d。首剂加倍，用7 d～14 d，痰菌转阴后改氟康唑胶囊口服，100 mg/次，1次/d，疗程视病情而定，总疗程1个月～2个月。
其中31例治愈(临床症状消失，X线检查肺部病变消失，痰培养连续3次阴性)，6例好转(临床症状改善，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到真菌)，9例死亡，病死率19.5%。用氟康唑后，本组患者未出现头晕、恶心、皮疹等不良反应，亦未发现转氨酶、血肌酐增高
2 结果
40例为白色念珠菌，4例毛真菌，2例光滑念珠菌。43例继发肺部真菌感染的肺心病患者有不同程度的心肺功能不全表现。43例均合并细菌性肺炎，8例合并低蛋白血症。真菌感染诊断一经确诊，调整抗生素，并同时抗真菌治疗。根据病情选用氟康唑，疗程1～3个月。治愈43例（占93.5%），死亡3例（占6.5%）。
3 讨论
3.1发病概况
真菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌，其中约50余种对人体致病，20余种可引起全身感染。近年来真菌感染显著增加，国内尸检报告中，深部真菌感染的患病率已由20世纪50年代初期的0.3%上升到11.3%，其中支气管、肺部真菌感染占50%～60%，而白色念珠菌感染又最为常见，约占57%～90%。国内研究资料显示［2］，近年院内真菌感染率呈逐年增加趋势，特别是COPD患者院内真菌感染率明显高于同期院内真菌平均感染率，应引起高度重视。
（1）广谱抗生素的广泛应用：临床上主要存在的问题是使用的抗生素档次越来越高，抗生素的长期应用及多种抗生素联合应用等。（2）糖皮质激素及免疫抑制剂的不合理应用，导致患者免疫力下降或免疫功能紊乱。（3）年龄因素：肺心病患者多是老年人，老年人肠道内乳酸杆菌、双歧杆菌的减少，肠道内微生态平衡遭到破坏，容易继发真菌感染。（4）住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染。（5）侵入性操作容易继发感染。（6）呼吸机的长期应用。
3.3能否早期诊断续发真菌感染直接关系到治疗的成败。真菌感染可表现为发热、寒战、咳嗽、咳痰（白色黏痰或脓痰），病情重时伴胸痛，咯血，因无特异性，故早期诊断比较困难。但对于长期使用广谱抗生素，病情迁延不愈或加重，不能用原发病解释的应考虑继发真菌感染的可能。痰涂片及痰培养是诊断真菌感染的重要手段，连续3次找到真菌丝者可确诊。真菌培养以念珠菌为主，白色念珠菌能分离出磷酸酯酶A和溶血磷脂酶，前者能破坏机体上皮细胞，使真菌很容易侵入细胞内进行繁殖。
3.4 COPD真菌感染诊治中存在的问题或困难
患者大多由于久病而反复住院，诊治医师往往凭以往的经验使用抗生素，易忽视病原菌的检查，或缺乏认真系统的体格检查以致误诊;下呼吸道真菌感染的临床症状隐匿而缺乏特异性，胸部X线表现呈多形性，大多无特异性，早期常被原发病和并存的疾病症状所掩盖，而晚期较难控制;真菌感染的检测手段尚不够先进，某些特异性的早期诊断项目一般医院尚未开展;当患者为二重感染时，抗细菌与抗真菌药物治疗矛盾，用药困难，尤其对于糖皮质激素依赖者治疗更为困难;抗真菌药物费用高，疗程长，致使部分患者难以承受，用药受限，病情反复。
3.5主要预防措施
（1）提高对真菌感染的认识，尤其对高危人群应保持警惕，重视真菌感染的危害，询问病史和查体要仔细。（2）合理应用抗生素，尽量根据药敏试验选择窄谱抗生素，能用一种抗生素达到治疗效果的不联用2种或3种抗生素。（3）正确合理地使用激素及免疫抑制剂，严格掌握好激素的应用指征，对糖皮质激素依赖者尽量以雾化吸入代替全身用药，并注意清洗口腔。（4）减少不必要的侵入性操作，操作应严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。（5）医务人员严格执行消毒隔离制度，做到勤洗手，注意危重患者的护理，勤翻身、拍背，加强口腔护理，多食新鲜蔬菜，补充营养物质。（6）尽量减少其他合并症的发生。（7）保护和维护患者胃肠道的生态平衡，应用大黄清除肠道内的细菌和毒物［1］，补充乳酸杆菌、双歧杆菌。（8）对免疫力低下者，可注射胸腺肽等提高免疫功能。
参 考 文 献
［1］ 陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12（2）：87-90.
［2］朱庆军，欧阳素芝.肺心病并发肺部真菌感染27例临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（9）：919.
［3］ 陈亚红，姚婉贞，工建丽.重症监护病房肺部真菌感染的诊断与治疗［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27 (3):197.
［4］ 唐小蔡，罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析［J］.中国实用内科杂志，2005，25 (6):516.
［5］，翟介明，於强，何礼贤， 等. 结缔组织疾病经糖皮质激素治疗并发肺部感染的病原学诊断.中华风湿病学杂志，1998，2:29-31.
［6］中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）.中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.