【关键词】 临床用药 存在问题 对策
随着现代医药科学和临床药学的发展，药物作为防治疾病的重要手段之一，对减轻病人痛苦、防病和治病起着越来越重要的作用。但任何一种药物，除了防病、治病的作用外，都不同程度地存在对人体的不良反应。临床药物种类和数量的迅猛增加，加之各种因素的影响，导致不合理用药的问题越来越突出，滥用药物造成的严重损害现象也屡有报道。如人们熟知的“乙底酚女儿”、“海豹肢畸形儿”、“呋喃妥因肺”、“非那西丁肾”、“阿司匹林胃”、“四环素牙”、“奎尼丁昏厥”等。椐世界卫生组织统计，全世界有1/3的死亡病例与用药不当有关［1］。据统计，我国不合理用药占用药者的12%～32%，因药品使用不当产生不良反应每年达250多万人次，其中死于药品不良反应的达20余万人［2］。我国180万聋哑儿童中，约100万人是由于用药不当引起的，并且还在以每年2～4万人的速度递增，起因是由于滥用耳毒性药物所引起的。据报道，某医院2007年随机抽取处方3600张，不合理处方156张，占抽查统计处方的4.33%［3］。由此可见，不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手，对人类的生命已经构成严重的威胁，合理用药工作亟待加强。
1 临床用药存在的问题分析
1.1 用药观念存在误区
1.1.1 以价论效求“贵药” 不少病人错误地认为药价越贵，效果就越好，以药品价格贵贱论疗效。实际上任何药物都有一定的适应症，药品不是以其疗效高低来定价的，其价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和价格、生产工艺的设备和条件、生产规模的大小和产量、企业经营管理水平、劳务人员的工资和赢利尺度，乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等影响，近年来广告宣传费的支出和药品的虚高定价又使药品价格背离价值。如出厂价为1.8元的百服宁有些地方卖到了8.6元，批发价为3元左右的头孢曲松钠的市场价为40多元。
1.1.2 看广告用药，追求新药 近年来，各种药品广告在各类媒体泛滥，对人们的视觉和听觉造成极大冲击，对人们的用药观念也产生了较大影响。有些广告为了迎合病人的心理，常夸大药物疗效，对药物的不良反应和禁忌症提及很少。随着广告的轰动效应，病人迫切渴望应用新药的心情可以理解，殊不知新药不是特效药，也不是最安全的药品。首先，我们对新药的性能和疗效还认识不足，尤其是毒副作用，需在临床广泛治疗实践中不断考察，以进一步评价其安全性，可能还有一定的潜在危害性，发生意外不良反应的几率更大。其次，目前绝大部分所谓“新药”多为换名不换药的“变脸”药，新成分并不多，只是剂型和用药途径的改变，名称、包装变了，价格涨了。
1.1.3 认为药物用量越大，作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后，即使再增加剂量，药物效应也不会增加，增加的只是不良反应。如青霉素大剂量使用时会干扰凝血机制引起出血，超大剂量会进入中枢引起中毒，产生抽搐、神经根炎、大小便失禁，甚至瘫痪和青霉素脑病。氨基糖苷类药物更不宜在短时间内大剂量进入人体，以免引发耳毒性、肾毒性、神经肌肉抑制而致呼吸骤停、突然死亡。
1.1.4 迷信“吊液体” 静脉输液是把药物直接输入血管，进入血液循环，具有起效快，血药浓度易控制的优点，多用于危重病人和不适宜其它途经治疗的患者。但风险很大，不良反应最猛也快，静脉滴注发生过敏性休克的危险比口服要高出数倍甚至十倍。静脉滴注还易破坏血管的完整性，造成静脉炎、血栓形成及败血症等，也可出现药物热原反应，临床是不主张作为首选治疗方法的。
1.2 联合用药不适当 联合用药不当可使药物间发生理化性拮抗和药理性拮抗，影响药物疗效，增加不良反应。统计资料显示，不良反应与药物并用种数成正比，单种药物不良反应的发生率为10.8%，如同时应用6种药物，不良反应的发生率将会上升到27%［4］。如西索米星与头孢呋辛合用：西索米星属于氨基糖苷类，头孢呋辛为第二代头孢类，两药合用可致肾毒性加强。含朱砂的汤药及中成药朱砂安神丸、七厘散、健脑丸等，与溴化钾、氯化钾、碘化钾等同服，形成具有很强刺激作用的有毒沉淀物，可刺激胃肠道蠕动，导致患者发生药源性肠炎。据报道，某大医院抽取中西药联用处方1100 张，不合理处方95张，占抽取统计处方的8.6%［5］。
1.3 用药不对症 不清楚疾病的病理机制和药理知识，选用药物。如肝制剂和维生素B12主要是用于治疗恶性贫血或巨细胞贫血的良药，缺铁性贫血主要由体内缺乏红细胞生成所需要的铁质，应当用补充铁质的铁剂，若使用肝制剂和维生素B12治疗缺铁性贫血就属于非适应症用药。用大量抗生素治疗病毒性感冒同样也不会取得良好的效果。
1.4 重复用药 只知药物的商品名和临床用途，不知药物组成成分、机制和不良反应，联合用药使得某些相同药物用量增加，造成药品的极大浪费，甚至引起药物过量或毒性反应。如几种抗感冒药同服，目前所用的抗感冒药复方制剂大多含有对乙酰氨基酚，用量过大易引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。同类药物同服现象严重，如红霉素和克林霉素，两者同属大环内酯类抗生素，抗菌谱和抗菌机制相同，联合使用不仅不能增加疗效，反而增加不良反应和病人经济负担；维拉帕米，尼莫地平和硝苯地平，三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显的心悸、头痛、血压过低等不良反应。
1.5 忽视禁忌症和不良反应 有些医生在临床用药中只注意药物的药理作用和用途，忽视药物对人体的危害，造成严重的不良反应。如给予孕妇复方头孢氨苄胶囊，其中含有甲氧苄啶，影响胎儿发育，导致畸胎，属孕妇禁用药物；18岁以下儿童使用左氧氟沙星、环丙沙星，喹诺酮类药物对生长软骨有影响，能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀，该类药物不但潜在致畸和抑制骨骼生长，而且导致中枢神经的严重不良反应，因此未成年人慎用此类药物， 18岁以下儿童禁用。
1.6 用药时间不当 服药时间与药物疗效的发挥关系也很大，切不可随意改变用药时间。通常，滋补类药如人参蜂王浆等宜晨起空腹或夜晚临睡时服；健胃药、助消化药宜饭前半小时服；催眠、驱虫药宜在临睡前半小时服；抗生素类药宜每隔六小时服一次；对胃有刺激的药如阿斯匹林、红霉素糖衣片等刺激胃粘膜，并易被胃酸破坏宜在饭后半小时后服用；洛赛克依据人体胃液分泌规律在睡前服用能充分发挥其强大的抑制胃酸分泌的作用，较利于胃肠粘膜组织的修复和溃疡的愈合。
1.7 用药途径不当 只有掌握用药途径才能使药物有效地治疗疾病，如治疗咽喉疾患的片剂，含化效果最佳；治疗心绞痛的硝酸甘油片，在舌下含服作用最快；包有糖衣的红霉素等药不易嚼碎宜整片吞服，且应用温开水送下。个别药物剂型不同，给药途径不同，可发挥截然不同的药效。如硫酸镁，口服给药有泻下作用，注射给药有镇静解痉作用，而外用湿敷则可局部消肿。
1.8 忽视患者的个体差异 老人、小孩、孕妇具有各自的药物动力学特点，在用药时不能适当减少剂量，选择适当药物，可造成药物中毒或致畸等严重不良反应。如儿童使用阿司匹林易发生RS病；反应停应用于孕妇出生了近万名海豹肢畸形儿；利巴韦林、甲硝唑、替硝唑等也具有较强的致畸作用，故孕妇禁用。
1.9 滥用药物严重，特别是滥用激素和抗生素 有医生将糖皮质激素作为抗炎和退烧的常用药，殊不知糖皮质激素可抑制机体免疫系统功能，使病毒感染扩散并使病情加重，尤其对于一些患有高热不退，抗生素疗效欠佳的肺炎患者，使用糖皮质激素不仅不能加速病程的治愈，反而使肺炎病灶经久不消［6］。若长期应用泼尼松等激素类容易诱发胃溃疡、糖尿病、高血压、精神病，引起库欣综合征、结核病扩散、无菌性股骨头坏死、机遇性感染。无明显指症和预防性大量使用抗生素，易造成二重感染，产生耐药性。
1.10 给药方案不当 药物的使用次数要根据药物的半衰期来确定。如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素等属时间依赖性的抗生素，此类抗生素无抗菌后效应，其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，半衰期较短， 正确的给药方案是每日3～4次给药，但临床上有很多医生每日1～2次给药，使血药浓度有很长一段时间低于最低抑菌浓度，根本无法达到抗菌要求，反而引起耐药菌生长。阿奇霉素每日3次给药、茶碱缓释片每日3次给药、甲硝唑缓释片每日3次给药等错误都是医生不了解药物剂型所致。
2 临床合理用药的对策
2.1 积极做好用药知识的宣传 加强用药知识的宣传，让病人熟知合理用药的基本原则、注意事项和不合理用药的危害，普及日常生活中合理用药常识，树立正确的用药观。让病人知道药品的价格高低、进口药品和国产药品与药物疗效之间并没有什么必然联系，只要选择药物具有针对性，就会收到良好的治疗效果；国产药与进口药在药物代谢、药理作用、生物利用度、临床疗效等方面也几乎没有什么差别。教育患者有病找医生，严格遵守医嘱，对医生规定的给药剂量，给药时间要严格遵守，不可随意增减药量和时用时停，不自行滥用药物。
2.2 明确诊断疾病，制定合理的用药方案 临床医师应遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学规则，力求减少用药失误。作为医生应首先了解病史和进行详细的检查，并借助必要的实验室资料，结合临床症状、体征，对病情有一个明确的诊断。选药要有明确的指征，联合用药要有明确的目的性，应根据病情和拟用药物的药效学和药动学知识，尤其是不良反应，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，合理地确定服药时间、剂量及途径，制订合理的用药方案。不盲目对一些不明病因的症状，滥用药物。对特殊病例应做药敏试验和治疗药物监测。
2.3 注意患者的个体差异用药个体化 用药时要考虑不同病人之间的年龄、性别、机体状态的差异，尤其对老人、儿童和孕妇及肝肾功能不全的病人用药时要慎重选药。因人而异，辩证施治，保证药物疗效，避免出现药物蓄积中毒和严重的不良反应。
2.4 医疗单位建立合理用药信息咨询系统 加强临床药师与医师乃至病人的沟通，为临床科室配备临床药师，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师参与对医师的用药方案的评价， 重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控，及时纠正不合理用药，提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口， 面向病人答疑。
2.5 引进合理用药的计算机软件网络系统 药物的相互作用非常复杂， 人的记忆能力有限， 借助计算机软件系统可以解决这一难题。利用网络资源及时、全面地收集药物不良反应、相互作用数据。根据设定不同药物的原理， 广泛用于各种类型的ADR监测及药物安全性评价， 指导临床用药。
参考文献
［１］ 唐镜波.我国不合理用药的现状及对策［J］.中华儿科杂志，2002，40(8):449～450.
［2］ 李建华.以“三个代表”重要思想为指导把合理用药提高到新水平［J］.解放军医院管理杂志，2003，10(1):1～2.
［3］ 葛玉玲.我院2007年不合理用药处方分析［J］.中国医药导刊，2008，（10）2:255.
［4］ 严丽华.浅谈不合理用药［J］.实用医技杂志，2006，13（2）:304～305.
［5］ 李永彪，李 毅，赵淑芝.1100张中西药联用处方的配伍合理性分析［J］.川北医学院学报，2006，（21）6:536～537.
［6］ 韩荣旗，宋 畅，王代兵.临床药物使用中存在的问题与对策［J］.中国疗养医学，2007，（16）11：692～693.