作者：张勇，曾维政，蒋明德，徐 辉，杨红霞，程双平
【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统(ALSS)治疗药物性肝衰竭临床疗效。方法 24例药物性肝功能衰竭患者在综合护肝治疗基础上给予ALSS（包括血浆置换、血液灌流）治疗，观察患者临床症状，肝功能、血氨、凝血酶原活动度的变化。结果 ALSS治疗后，患者临床症状均得到不同程度的改善；血浆总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、血氨较治疗前明显降低(Ｐ＜0.01或Ｐ＜0.05)，PTa上升(Ｐ＜0.05)；有效率（治愈或好转）为79.2%。不良反应较轻。结论 ALSS治疗药物性肝衰竭安全、有效。
【关键词】 药物性肝衰竭；人工肝支持系统；治疗
ABSTRACT Objective To discuss the clinical curative effect of artificial liver support system (ALSS) in treating patients with drug-induced hepatic failure (dHF). Methods 24 cases with dHF， besides haptotherapy， received ALSS， including plasma exchange and hemoperfusion; an observation was made to the clinical symptoms and the changes of hepatic function， blood ammonia and prothrombin activities.Results The clinical symptoms were improved at certain degrees; the total bilirubin， direct bilirubin， alanine tranasaminase (ALT)， aspartate tranasaminase (AST) and blood ammonia were much lower than those before treatment (Ｐ＜0.05 or Ｐ＜0.01) while PTa increased (Ｐ＜0.05); the effective rate was 79.2%， and side-effects were mild.Conclusions ALSS is safe and effective in treating patients with dHP.
KEYWORDS drug-induced hepatic failure artificial liver support system treatment
肝脏是药物代谢的主要器官，因此极易受到药物本身或其代谢产物的损害。随着新药的不断增多和中草药疗法的广泛应用，药物性肝炎的发生日趋增多。 药物性肝衰竭发生率仅次于病毒性肝衰竭，占急性肝衰竭的20%。人工肝支持系统(Artificial Live Surport System，ALSS)应用于治疗各型重型肝炎，疗效确切，降低了重型肝炎的病死率［1-3］。我们自2002年以来应用人工肝血浆置换及血液灌流技术治疗药物型重型肝炎24例，现总结报告如下。
1.1 一般资料
病例均为我院住院患者， 经最后确诊为药物性肝损害24例，其中男性10例，女性14例；年龄最小20岁，最大71岁，平均(41.5±13.6)岁。24例患者治疗前均有明确的服药史，包括：(1)抗结核药(主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，共9例)；(2)抗生素(主要有红霉素、酮康唑、伊曲康唑，共3例)；(3)解热镇痛药(主要有扑热息痛、消炎痛、保泰松，共3例3)；(4)抗癌药(包括环磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲碟呤、丝裂霉素，共4例)；(5)中成药(主要有克银丸、消银片、雷公藤等，共5例)。合并肝性脑病1例。
1.2 诊断方法
主要根据服药史，临床症状，肝功能化验，病毒血清学检查，停药后效应进行综合判断。诊断标准:(1)服药史及肝损害发生的时间关系，大多数患者在用药后15～30天内出现肝损害的表现。(2)临床症状初始可有发热、皮疹及皮肤搔痒。(3)有肝细胞损害和(或)胆汁瘀积的临床症状及实验室生化检查。肝衰竭的断参照 “肝衰竭诊断与治疗指南”［４］，同时除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、梗阻性黄疸和酒精性肝病等引起的肝损害。
1．3 治疗方法
均给予内科综合治疗，如用甘利欣或美能、还原性谷光甘肽、思美泰、糖皮质激素及并发症治疗等。 同时给予血浆置换或血液灌流：采用北京伟力新世纪公司生产的WLXGX-888 型及WLXGX-8888型人工肝支持系统，丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型树脂血液灌流器。用生理盐水 2000 ml及肝素盐水预充，术前肝素化。 血浆置换每次血浆置换量2000～3000ml，血液流速60～100 ml/min，血浆分离速度是血流速度20～30 ml/min。补充血浆前常规用非那根 25mg肌注，地塞米松5～10mg静注，预防过敏反应，并每置换 1000ml血浆，给10%萄萄糖酸钙 20ml，置换结束后给鱼精蛋白50～100mg，术后4h再给1/2该剂量鱼精蛋白中和体内的过量肝素。血液灌流血液流速100～150ml/min，每次治疗时间2.0～3.0h。本组24例病人共接受58次ALSS治疗，间隔时间2～7天。
1.4 观察指标
1.4.1 近期疗效判断
参见中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组制定的“人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断”标准［5］。 有效：包括临床治愈和好转。无效：包括死亡及疗效不明显而自动出院的病例。
1.4.2 病例均检测肝肾功、凝血功能。
2 结 果
2.1 临床疗效
本组患者经血浆置换及（或）血液灌流后临床症状均有不同程度的改善，食欲明显增加，精神好转，1例肝性脑病患者神志转为清醒，腹胀、皮肤巩膜黄染减轻。症状改善在治疗后6～10h出现，持续2～7d，此后部分患者症状反弹。本组患者经ALSS及综合治疗后有效率为79.2％（19/24）。 无效5例，其中3例死亡(2例为恶性肿瘤患者)，2例自动出院。
2.2 ALSS不治疗前后肝功能变化
经ALSS治疗后血浆丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TB)、直接胆红素、总胆汁酸(TBA)、血氨较治疗前明显下降(Ｐ＜0.05或Ｐ＜0.01)；凝血酶原时间活动度（PTA%）较治疗前明显上升(Ｐ＜0.05)；血浆白蛋白也有下降，但差异无显著性(Ｐ＞0.05)。表1 ALSS治疗前后肝功能变化（略）
2.3 不良反应
58人次治疗中有5例次出现不良反应。血浆过敏3例次，表现为皮肤瘙痒、皮疹; 1例出现支气管哮喘，给予地塞米松静推，异丙嗪肌注后症状缓解； 2例出现心慌、血压轻度下降，减慢血浆分离速度，补充血浆、生理盐水后症状改善。
3 讨 论
近年药物性肝病的发生率逐渐增加，目前已报道有1000余种药物可引起药物性肝病。临床可表现为药物性肝炎，药物性胆汁淤滞症，药物性脂肪肝，药物性慢性肝病，甚至肝癌。除药物性胆汁淤滞较少引起急性肝衰竭外，其它类型的药物性肝损伤均有可能表现为急性肝衰竭。近年来随着结核病发病率反弹，抗结核药均为联合用药，肝毒性明显加强，引起的急性肝衰竭占较大比例，本组资料显示抗结核药引起的肝功能衰竭占37.5%(9/24)为最常见的病因，如何合理的联合用药(特别是对本身有肝功能损害的患者)，值得在以后临床工作中重视。中草药多为复方制剂广泛用于临床，引起肝功能衰竭有上升趋势，本组资料占20.8%。由于恶性肿瘤发病率上升，化疗药物引起的肝功能衰竭也有上升趋势，本组资料占16.7%(4/24)。
治疗药肝的关键是阻断药物及其中间代谢产物对肝细胞的继续损害， 保护肝功能，应用血浆置换及血液灌流可以最快地清除积聚在体内的有毒药物及其代谢产物，阻断其对肝脏的进一步损害。同时，可以去除大量的胆红素、内毒素和其他有毒因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，补充肝功能不全病人缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，代偿肝脏的部分代谢功能，从而给肝细胞提供一个良好的再生环境，使肝细胞能够尽早再生［6］，直至自体肝脏功能恢复或等待机会进行肝移植。我们观察，经ALSS治疗，病情康复速度明显加快，病程缩短。ALSS能有效清除引起肝功能损害的药物，中断其对肝功能的进一步损害，因此其对药物性肝衰竭比病毒性肝衰竭疗效要好，本组资料有效率达79.2%。ALSS的副作用较轻，容易处理，甚少危及生命，ALSS治疗药物性肝衰竭的一种有效而安全的方法。
参考文献
［１］张勇， 曾维政， 蒋明德等. 血浆置换治疗慢性重型肝炎临床疗效观察［Ｊ］. 临床消化病杂志，2005，17（1）：3～4．
［２］张勇， 蒋明德， 曾维政等. 血液灌流治疗重型肝炎临床［Ｊ］. 四川医学，2006，27(3):259～261．
［３］周新民.人工肝支持系统的临床应用. 中国实用内科杂志［Ｊ］. 2007，27(5):344～346．
［４］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南［Ｊ］. 中华肝脏病杂志，2006，14(9):643～646．
［５］中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组. 人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断［Ｊ］．中华肝脏病杂志， 2002，10(6):405.
［６］李兰娟， 黄建荣， 陈江华等.人工肝支持治疗重型病毒性肝炎的研究［Ｊ］.中华肝脏病杂志，1997，5(4):202～203.