肝外胆管结石治疗

【关键词】 肝外胆管结石 混合性结石 治疗
　　肝外胆管结石包括肝总管结石和胆总管结石，由于结石的可移动性，临床上具体区分肝总管结石和胆总管结石并无实际严格界限意义。胆总管结石可以是原发于胆管系统的所谓原发性胆管结石，其成分是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石；也可能是胆囊结石移位至胆总管，其结构和成分与胆囊结石完全相同，又称继发性胆管结石。
　　(一)临床表现
　　肝外胆管结石的临床表现取决于有无并发感染和梗阻。
　　(1)腹痛：大多数胆管结石病人都有胆绞痛。这是胆管内结石向下移动，嵌于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管暂时性阻塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。腹痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，可向右后背部放射，同时伴有恶心、呕吐等症状。
　　(2)寒战、高热：约2／3胆管结石病人在胆绞痛发作后，并发胆管感染而出现寒战和高热。这是因为胆管内压升高，胆管感染逆行扩散，使细菌和毒素通过肝窦到肝静脉，再向上逆行进入血液循环引起全身感染中毒症状。
　　(3)黄疸：如果胆管结石嵌于Vater壶腹不能松解时，在胆绞痛、寒战、高热过后12～24h，可出现黄疸。黄疸一般较浅，并有波动性。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅。
　　(4)阵发性发作：多数肝外结石病人的胆绞痛和黄疸在发作1周左右缓解。这是因为结石阻塞胆管后，胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够飘浮上移所致。以后可再次发作。
　　(5)AOSC的表现：如梗阻不能缓解，病情发展，可导致AOSC的发作。
　　(6)并发胰腺炎时，可出现相应的症状。
　　(7)体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如炎症严重可有肝区叩击痛，右侧腹直肌紧张，胆囊常不能扪及。出现AOSC时，可有相应的症状。
　　(二)治疗方法
　　1.非手术治疗 随着近年内镜技术和胆管介入技术的发展，部分胆总管结石可通过非手术治疗而达到根治目的。主要适用于胆总管有结石、胆囊内无结石的病人。对出现胆管炎者，则按胆管炎处理。
　　(1)经内镜十二指肠大乳头括约肌切开(EST)取石术　　
　　(2)体外冲击波碎石：可对较大结石破碎，自行从胆总管末端排出或经EST内镜取石而清除。

适应证
　　(3)经内镜机械碎石：若因胆总管结石过大或因结石远端的胆管狭窄等，EST+经内镜取石术不能清除胆总管结石时，可应用经内镜碎石，将结石机械粉碎后取出。
　　2.手术治疗 原发性胆管结石的治疗主要是手术治疗。手术时机应尽量选择在急性炎症的间隙期，病人身体情况较好时。术前应通过B超、PTC或ERCP了解结石的位置和范围，有无胆管狭窄及肿瘤等情况。
　　(1)手术治疗的原则
　　①尽可能在手术中取尽结石。
　　②切除感染的病灶，解除胆管梗阻和狭窄。
　　③保证术后胆管引流通畅，减少结石再生。　　 (2)手术指征
　　①有梗阻性黄疸病史，尤其有Charcot三联症发作史者。　　
　　②术中触及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。
　　③造影或其他影像学检查显示有胆总管结石。
　　④胆总管扩张直径在1.5cm以上，管壁炎性增厚。
　　⑤胆总管穿刺抽出浓性胆汁、血性胆汁，或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。
　　⑥有胆管手术史，术后又出现黄疸、胆绞痛、畏寒和发热症状，或经实验室检查和特殊检查有阳性发现者。
　　⑦胆总管坏死穿孔。
　　⑧胆囊内有多枚小结石直径小于胆囊管管径者。
　　(3)胆总管切开取石和T管引流术，其适应证为：
　　①胆总管结石呈块状，可以一次取尽者。
　　②胆总管直径小于2cm，且管壁尚未纤维化，结石取出后可恢复正常，胆汁也能通畅引流不致再形成结石者。
　　③1～2级肝内胆管无不能取出的结石，也无明显狭窄者。
　　④胆总管下端特别是壶腹部或乳头无瘢痕挛缩致引流不畅者。
　　(4)胆肠内引流术：包括胆总管十二指肠吻合和胆总管空肠吻合术。其适应证为：
　　①胆总管内结石为泥沙样，不易取尽。
　　②胆总管扩张大于2.5cm，且管壁明显纤维化，结石取出后不能缩小。　　
　　③胆总管下端有明显狭窄，或1～2级胆管有狭窄和无法取出的结石。
　　④过去曾做过胆总管切开取石引流术，后又有结石再生并屡发急性胆管炎者。
　　(三)好转与治愈标准
　　1.好转标准经治疗后，症状体征好转，偶有发作。
　　2.治愈标准
　　(1)经治疗后症状体征消失，胆肠通畅，无残留结石，切口愈合，引流管拔除。无并发症。
　　(2)非手术治疗后，症状体征消失，经检查无结石存留。
参 考 文 献
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