作者：王昀，颜新，王瑱，季蓓，孔令越，颜琼枝，刘君，叶喆懿，颜德馨
【关键词】 温阳活血；急性冠脉综合征；中医疗法
急性冠脉综合征(ACS)属于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。中医认为，ACS是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病，气滞、血瘀、痰浊、寒凝、正气不足是其主要发病因素，其病位在心，但心与肺、肝、脾、肾关系密切，四脏功能失调会影响到心主血脉之功能，导致气血运行不畅，不通则痛。《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”所谓“阳微”，是指上焦阳虚；“阴弦”是指阴寒太甚或上焦阳虚，则必有心气悸动，温煦不力，心不主血再加阴寒凝滞血脉，必有瘀血产生。《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”阐明了本病与脏腑虚损、气血阴阳不足有关。
全国著名中医颜德馨教授经过70年临床研究，对心血管疾病善用温阳活血法治之，并屡见成效[1]，本课题组对此进行了更深入的研究。现对有关温阳活血法防治ACS的理论研究探讨如下。
1 阳虚血瘀与急性冠脉综合征的学术思想
颜师在治疗心血管疾病实践中的学术思想主要包括气血平衡、阳气论及瘀血论思想，治疗方法主要为温阳、调气、化瘀，运用“衡法”法则治疗心脑血管疾病屡获殊效。
1.1 气血不和，百病乃生
任何疾病的产生都不离气血的运行受阻，升降失常，所谓“气为百病之长，血为百病之胎”，故治病多从气血论治。颜师认为，胸痹心痛中最常见的证型为气虚血瘀、气滞血瘀，因而运用气血平衡理论治疗胸痹心痛的常用方法为益气活血、理气活血、升清降浊。
1.1.1 益气活血
适用于气虚血瘀证。因气为血之帅，血为气之母，气弱则运行涩滞，血流迟缓，瘀血形成。证见胸痛绵绵，遇劳则尤甚，心悸气短乏力，舌淡紫，脉涩无力。治以益气活血，自拟益心汤，取补气与活血同用，通补兼施。方中重用益气养心之党参、黄芪为君药；辅以葛根、川芎、丹参、赤芍、山楂、降香活血通脉为臣，君臣相配，旨在益气活血，俾气足则助血行，血行则血瘀除；佐以微寒之决明子，既可防君臣之药辛燥太过，又取其力薄气浮之性，疏通上下气机，以增活血之力；使以石菖蒲引诸药入心，开窍通络。诸药合用共奏益气养心、行气活血祛瘀之功。
1.1.2 理气活血
适用于气滞血瘀证。血府逐瘀汤为临床常用的治疗气滞血瘀的主方，此方理气以四逆散，活血化瘀以桃红四物，辅以牛膝引血下行、桔梗载气上行，使气血上下贯通运行。该方临床应用范围广泛，治疗胸痹常随症加减：①若胸痞刺痛、口唇紫黯、瘀血内阻，以莪术配水蛭，莪术具有软坚散瘀之功，配水蛭破血行瘀，活血而不伤正，化瘀而不留瘀，降血脂，软化血管。②苏木配降香，苏木为血中气药，性温味辛，既可活血化瘀，又有豁然通气之效，与川芎配伍引药上行，增加宽胸理气、活血化瘀之力；与降香配伍则加强调气降气作用，可达到气行则血行之功。
1.1.3 升清降浊
颜师善用药对调气机升降，如益心汤中降上焦浊气之降香、决明子，升胸内清气以葛根、川芎，血府逐瘀汤中的调畅气机的枳壳、桔梗，一降一升，运行血脉，川芎、牛膝，一升一降，上下输布发挥气化作用，使气机升降出入协调。颜师在健脾益气方中加用升麻、柴胡，升其清气，使清气得复，胸中阳气复原，痹浊得散；方中升麻配葛根，内能清阳明腑热，外能解肌退热，升举清阳；升麻配降香，一升一降，气机复常，血脉条达；升麻配柴胡，乃补中益气之经典配伍，与参、芪共用以益气升阳，气机得以升发，心气得以复位。
1.2 久病必有瘀，怪病必有瘀
阴阳失调是疾病发生的实质，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”是辨证论治的目的。医者欲取得疗效，应根据患者的阴阳消长过程立法用药，调节人体的异常状态。20世纪70年代，颜师就提出了“瘀血衰老学说”，认为血瘀是心脑血管疾病的病理基础，活血化瘀法可调整机体反应状态，保持内环境的平衡，从而改善局部及全身的状态。
中医治疗心血管疾病使用最多的方法是活血化瘀法，因心主血脉，是血液运行的主导，凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻，均可发为冠心病。证见胸部刺痛不休，或阵作，或疼痛如绞，舌紫，脉涩。当以活血化瘀、宣畅气机、升清降浊为其治则，王清任血府逐瘀汤最为首选。本方由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，剂量上与一般用法不同，其中加大柴胡、枳壳、川芎等药的剂量，柴胡、桔梗与牛膝、枳壳为伍，一升一降，行气活血、调畅气机、开通胸阳。颜师认为，柴胡配生地黄，既监制生地黄之滋腻，又抑柴胡之升散。此外，常加入蒲黄一味，且多生用，《本草纲目》云：“蒲黄手足厥阴血分药也，能活血止痛，生则能行，熟则能止，与五灵脂同用，治一切心腹诸痛。”若心痛剧烈，可加血竭粉与三七粉合匀吞服，每次1.5 g，每日3次，效果显著。或加乳香、没药、麝香粉以开导经脉、活血定痛；血瘀较轻者可用丹参饮、手拈散等。临床采用活血化瘀药治疗心律失常，用量可加大，其他用量不宜过大。现代药理研究发现，活血化瘀药物如毛冬青、三七、山楂、蒲黄、五灵脂、降香、赤芍等多具有增加冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量、加强心肌收缩力、减慢心率等作用；而毛冬青、红花、川芎、水蛭、虻虫、三棱、地鳖虫等尚能使血小板凝聚时间延长；还有一些药物如姜黄、红花、郁金、丹参、山楂、当归等都有改善脂代谢的效果。此外，治疗冠心病久病重病及出现心衰、心功能不全等合并症者，根据阳微阴弦病机特点配以温阳药物，根据气血相关理论配以补气药等，疗效往往优于单用活血药。
1.3 阳气乃一身之大气
颜师强调治疗心血管疾病的重要法则是温运阳气，其理论以《内经》“气复返则生，不返则死”、“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”为指导，对危重的心血管病尤其不可忽视温运阳气。近年来，医家治疗冠心病多以理气，或逐瘀，或祛痰，或通痹，但多易复发。颜师临证常以附子为主的方剂治疗心血管疾病危急重症，取附子之振胸中之阳气，使阳气充沛，布达周身，驱散体内之邪气。因附子禀雄壮之质，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，退阴回阳，为回阳救逆第一药，临床应注意加减配伍，制约其性过与不及，更可扩大应用范围。
临床上，冠心病心绞痛、心肌梗死等引起的胸痛多为本虚标实之证，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药以温阳为主，解凝为辅，以附子汤加减，疗效巩固持久；用附子合血府逐瘀汤治疗冠心病心律失常如房早、室早、房颤，效如桴鼓。一般而言，心律失常日久不愈，虽无畏寒肢凉表现，但遍用他法无效，且不具升阳火热之象，就可施用附子治疗，颇获奇效。颜师还习用《伤寒论》麻黄附子细辛汤治疗肺心病或肺心合并心力衰竭、以通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征，疗效均显著。
2 阳虚血瘀与急性冠脉综合征的基本病机
2.1 瘀血是急性冠脉综合征发病的核心
瘀血是人体的病理代谢产物，血瘀形成后，又成为多种疾病的致病因子，其中在胸痹的发生发展中尤为重要。
ACS属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，多由脏气亏虚，气血运行不畅，痰瘀内阻，痹阻心脉使然，其中脏气亏虚是其内在基础，痰浊、瘀血是其病理产物，又是发生心绞痛的直接病因。此乃脏气亏于内，痰瘀痹于中之理。临床上根据其证候表现常分为心血瘀阻、痰浊壅塞、阳气虚衰、气虚血瘀等证型，但都不同程度地存在血瘀证候表现。
2.2 阳虚是急性冠脉综合征的重要病机
冠心病的病因可归纳为劳逸不当、嗜食膏粱厚味，或七情内伤，但这些因素并非使每个人患冠心病，而是决定于正气之盛衰，所谓“正气存内，邪不可干”。冠心病的临床病程较长，少则数月，多则数十年，反复发作，缠绵难愈，邪气久留，耗伤正气，致脏腑功能减退，正气日虚，所谓“久病多虚”。心居胸中，清阳之位，外应夏气，其性属火，而为太阳。心居上焦，属阳脏而主阳气，心主一身之血脉，藏神而主导全身，其生理功能正常与否，均与阳气盛衰相关。《血证论》谓：“心为火脏，烛照万物。”即指心的阳气旺盛，不仅能推动血液的运行，尚能温煦人体，营养全身，主宰生命。“心为五脏六腑之大主”，凡肺、肝之气机升降有序，脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾以及气化运转等，均依赖于心阳的温化作用，故古人把心脏比喻为“太阳”，又有“心者，君主之官”之称。由于心的生理特点，决定了心血管疾病的基本病机为上焦阳气不足。心阳不振，以致阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血互结，胸阳痹阻，阳气不通，不通则痛。如《金匮要略·胸痹心痛短气病》所言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
综上所述，阳虚血瘀是ACS发病的重要病机，因而温阳活血是防治ACS的重要的方法。
3 从瘀论治急性冠脉综合征
因ACS为不稳定动脉硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成所致的冠脉闭塞而致，易破裂的斑块具有较大的脂质核心，纤维帽较薄，尤其是含丰富的激活的淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等，这些炎症细胞大量集中于纤维帽的的肩部，使此部位张力增高，是破裂最易发生的部位，这种不稳定斑块从中医学病理角度上说属于痰瘀交阻。因嗜肥甘厚味，饮食不洁而内有脏腑虚损，致痰浊内生，瘀血阻滞，痰瘀互结，脉络闭阻而发病；又脏腑气血虚损，气机运行不畅，血行受阻，瘀血内停，发为血瘀。痰浊及瘀血内滞，脉络阻滞。治疗可按瘀证、痰证、痹证、络病、癥积等治之，即以活血化瘀方剂进行治疗，方剂有血府逐瘀汤、活络效灵丹、丹参饮、桃红四物汤、失笑散等，可不同程度地减轻局部炎症反应，调节血脂载脂蛋白的代谢，改善血液流变学，抑制高脂血脂的形成，祛瘀消斑，抗动脉硬化，抗炎、抑菌、防止血栓形成，以稳定斑块，防治ACS[2]。
4 活血化瘀干预急性冠脉综合征不稳定斑块微观客观指标
ACS属慢性炎症反应，是动脉硬化斑块内炎症反应近期活化，使斑块趋于不稳定，其中包括趋化因子的表达，内皮细胞和粘附分子的表达相互作用及细胞因子释放的共同作用所致；高血脂、血流切力、感染等多种因素均可致动脉硬化斑块局部炎症反应。激活的粥样斑块内的炎症细胞合成降解酶如基质金属蛋白酶(MMPs)，使斑块内的胶原降解，参与斑块内基质蛋白的降解、合成，削弱纤维帽，成为易损斑块，易于破裂。在斑块破裂过程中，削弱的纤维帽周围炎症细胞数量增加，激活的炎症细胞可释放细胞因子，包括白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、P选择素、C-反应蛋白、细胞间粘附分子(ICAM)、血管细胞粘附分子(VCAM)、MMPs、血管内皮细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞等参与炎症反应过程，并起调节作用。以上为ACS炎症反应相关的生化标志物，其增高与ACS严重程度呈正比，为不稳定斑块微观客观指标，并为预测ACS的危险因子。
动态地观察上述微观客观指标，并对ACS进行中医辨证施治，通过中药对这些客观指标的干预，达到对斑块的稳定，减少斑块的破裂和血栓形成的危险，对ACS防治有重要的意义。
5 急性冠脉综合征炎症反应与毒瘀交阻
ACS是慢性进展性血管内膜病变，其病位在血脉。王清任指出：“久患者络为瘀。”叶天士亦云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀……凡久病从血治者多。”血脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”、“污血”，由此导致邪甚，蕴久生热酿毒。“久病多瘀”、“毒邪最易腐筋伤脉”，似可与ACS斑块溃烂、糜烂、炎症细胞浸润、出血等系列病理改变相联系，应进一步广泛研究。
ACS为动脉硬化斑块内炎症反应的活化，使斑块不稳定，易损易破裂，是因炎症因子的释放，内皮细胞和粘附分子的表达相互作用所致。ACS患者冠脉狭窄的程度往往属轻度至中度，并非严重狭窄，严重的心血管事件的发生是因病变斑块由稳定到易损性到破裂的过程而形成，炎症反应及炎症因子在病变斑块由稳定到易损性到破裂的过程中起极为关键的作用。
从中医毒邪学说而言，ACS炎症学说中提及的致病因子和炎症细胞因子，属内毒或外毒的范畴。外界毒邪侵袭易致病，损伤脏腑气机功能，使脏腑气血津液运行输布功能失常，津液凝聚为痰浊；血行不畅，瘀血阻滞聚集。当毒、痰、瘀三者互患，交阻凝聚互用，产生动脉粥样硬化斑块，动脉粥样硬化斑块内纤维帽肩部聚集着大量激活的炎症细胞，释放细胞因子，而为内毒，而毒、痰、瘀三者交阻凝聚互患日久日剧，导致ACS发生，并不断恶化。因而可从毒瘀为切入点，以清热解毒、活血化瘀之法治疗邪毒瘀血，以抑制斑块周围的炎症因子，干预ACS炎症因子，达到防治ACS的目的。
6 结语
在防治心血管疾病临床实践中，阳虚血瘀的病机和温阳化瘀的治法，对指导治疗冠心病，尤其是久病重病者，取效甚佳。上述研究拓宽了中医药防治ACS的途径，完善和发挥了中医药防治ACS理论[3]，并将有效指导临床。
参考文献
[1] 王昀，颜乾麟，孔令越，等.颜德馨教授应用温阳法治疗心血管疾病经验[J].新中医，2005，37(12)：17－18.
[2] 周小吉，罗尧岳，谢小兵，等.活血化瘀方对高血脂饮食致家兔动脉粥样硬化的影响[J].中国中医药信息杂志，2004，10(12)：401－402.
[3] 王昀，金晓红，孔令越，等.ACS炎症反应中医药防治切入思路[J].中国中医药信息杂志，2009，16(5)：7－8.