作者：高景华，朱立国，魏戌，金哲峰
【关键词】 椎动脉型颈椎病；中医手法；综述
椎动脉型颈椎病(cervical spongdylosis of the vertebral artery type，CSA)是脊柱专科常见病与多发病，且病程较长，反复发作，目前认为与椎-基底动脉供血不足有关。手法治疗CSA操作方便，并取得了一定的疗效。为了正确评价国内手法治疗CSA的研究现状，笔者选用中国学术期刊全文数据库(CNKI)以及中国生物医学期刊数据库(CMCC)进行检索，制定文献纳入标准为：①2004年1月－2008年12月公开发表的国内期刊文献；②评价手法治疗CSA的疗效；③综合疗法中手法作为主要治疗手段；④前瞻性的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。检索词按照检索目的设定。①疾病名：椎动脉型颈椎病、颈性眩晕；②治疗手段：推拿、手法；③研究方法：随机、对照。检索方法在固定研究方法的前提下，两两组合疾病名和治疗手段的检索词，对2004－2008年发表的相关文献进行了回顾分析。现综述如下。
1 单一手法
1.1 理筋
王氏等[1]用益脑合擦推拿手法治疗CSA 100例作为治疗组，颈复康冲剂治疗50例为对照1组，脑电仪治疗50例为对照2组，3组总疗效、症状体征、TCD各指标间均有差异。邹氏等[2]将试验组60例采用按揉拿抹法，对照组30例采用传统推拿疗法，结果试验组疗效优于对照组，且疗程明显较对照组短。林氏等[3]对治疗组采用调整肌松复合手法治疗，对照组采用口服西比灵加颈椎牵引治疗，2组眩晕评分、治愈率和X线表现的差异均有统计学意义，手法组疗效显著。黄氏等[4-6]选择CSA患者150例，治疗组及对照组各75例，对照组采用常规推拿治疗，治疗组在常规推拿治疗基础上，加用辨证推拿手法。2组主要症状体征记分、血液流变学、脑血流参数均有所改善，治疗组优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。陈氏等[7]对60例患者以颈部为重点进行全身推拿，与颈椎牵引对照，治疗组临床治愈率及总有效率分别为26.7%和93.4%，对照组分别为13.3%和86.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
赵氏等[8]采用多中心、随机、单盲、平行对照的研究方法，治疗组运用点揉法，对照组运用针灸治疗，治疗前后头晕、头痛及枕部麻木、疼痛症状比较有差异。黄氏等[9]将90例患者随机分为五步手法组和牵引组进行治疗，每组45例，治愈率及总有效率五步手法组分别为68.7%和96.8%，牵引组分别为31.3%和92.3%，五步手法组疗效优于牵引组(P＜0.05)。
1.2 整骨
1.2.1 颈椎旋转
张氏等[10]将患者随机分为穴位手法推拿治疗组(60例)和口服西比灵对照组(60例)，结果显示，治疗组治疗后颈肩痛、头痛计分与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)，基底动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉的峰值血流速度与对照组比较差异亦有统计学意义(P＜0.05～0.01)。蔡氏等[11]将73例青年期患者随机分为仰侧卧位摇正旋牵手法组和药物颈牵组，治疗15 d后，2组颈性眩晕症状与功能评分增加，椎-基底动脉平均血流速度显著下降，手法治疗组较药物颈牵组为优。袁氏等[12]将患者分成2组，治疗组117例用旋转整复手法治疗，对照组43例用枕颏吊带牵引治疗，结果治疗组较对照组在减轻患者颈项痛、偏头痛、头晕等疗效上差异有统计学意义。
陈氏[13]使用旋转复位手法与中药辨证治疗进行对照，各60例，结果治疗组有效率91.7%，对照组有效率78.3%，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。程氏等[14]以定点旋转复位法治疗与常规推拿手法治疗，结果治疗组显效率、有效率以及在改善症状及伴随症状、颈椎X线变化方面均明显优于对照组(P＜0.05)。马氏等[15]对54例以寰枢椎错位为主要病理特征的患者和47例以中下颈段关节错位为主要病理特征的患者均施以旋转复位手法，结论为正骨手法治疗寰枢椎关节错位引起的眩晕较中下颈段引起的眩晕效果好。
尹氏等[16]以仰卧位旋按手法与颈椎牵引疗法作对照，手法组较牵引组治疗后更能增加椎动脉血流速度，疗效为优(P＜0.05～0.01)。张氏等[17]将CSA患者分为手法复位推拿治疗组和点滴丹参对照组，结果表明，手法复位推拿可明显改善CSA患者的眩晕、恶心呕吐和头痛等症状，明显提高椎-基底动脉的血流速度。姚氏等[18]采用仰卧手法治疗(60例)与坐位手法治疗(50例)进行治疗前后椎-基底动脉血流动力学检测，结果显示，2组椎-基底动脉的血流动力学均有改善，而仰卧手法治疗组的临床疗效明显优于坐位手法治疗组。江氏[19]采用龙氏正骨手法治疗30例患者，对照组30例采用传统舒筋通络、活血化瘀、理筋整复手法治疗，结果治疗组有效率为100%，对照组为83.3%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
李氏等[20]将患者分为推拿治疗组(300例)和针灸治疗对照组(120例)，选用卧位成角定点复位法，结果2组总疗效、眩晕与头痛的改善情况，治疗组均优于对照组(P＜0.01)。康氏等[21]将76例青年高流速型患者随机分为旋转扳法组和穴位推拿组，结果表明，穴位推拿对流速的影响较旋转扳法明显，并可能具有比旋转扳法更好的疗效(P＜0.05～0.01)。俞氏等[22]运用林氏定位旋转手法治疗36例，对照组36例采用传统推拿手法，1个疗程后治疗组显效率、总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。钱氏等[23]将61例CSA患者随机分为治疗组31例和对照组30例，治疗组以扳法加常规推拿手法治疗，对照组采用常规推拿手法治疗，结果表明，2组显效率比较，治疗组优于对照组(P＜0.05)。
1.2.2 颈椎拔伸
成氏等[24]将患者分别设4组，进行不同力量的拔伸，从而得出结论，拔伸力在体重的1/7时，临床疗效最好，且椎-基底动脉供血情况改善最明显。王氏等[25]将60例患者随机分为颈椎间歇性拔伸治疗组和单纯颈椎牵引对照组，治疗20 d后，治疗组有效率达96.7%，对照组为76.7%。井氏等[26-27]将160例患者随机分为益脑推拿组和常规推拿组，观察2组患者血浆内皮素(ET)的变化，并采用Borden氏法测量颈椎生理曲度，结果表明，2组治疗后血浆ET水平差异有统计学意义(P＜0.05)；2组治疗后颈椎生理曲度值差异有统计学意义(P＜0.05)。
赵氏[28]以单盲随机法把患者分为按揉理筋拔伸法治疗组和药物颈牵组，结果显示，2组治疗后症状与功能评分增加，差异有统计学意义；按揉理筋拔伸法治疗组治疗后椎-基底动脉平均血流速度显著下降，2组比较差异有统计学意义。王氏等[29]将102例患者随机分组，分别采用颈椎拔伸手法为主和牵引治疗，2个疗程后推拿组的痊愈率为50.9%，总有效率为96.2%，分别高于牵引组的38.8%、85.7%(P＜0.05)。张氏[30]选取2组各60例患者，治疗组用定位托枕拔伸法，对照组用机械牵引治疗，2组总有效率与显效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.2.3 颈椎微调
刘氏[31]选用脊柱短杠杆微调手法与传统颈椎旋转扳法进行对照研究，治疗组有效率达到100%，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.01)。宁氏等[32]采用随机对照的方法，分为三步微调推拿手法治疗组(120例)和西药眩晕停对照组(60例)，总有效率分别为92.5%和51.8%。
杨氏等[33]将治疗组35例采用微调推拿手法治疗，对照组34例采用颈椎牵引治疗，结果自身及组间对照，治疗组颈性眩晕症状与功能评分均有明显提高(P＜0.01)，椎动脉供血情况治疗组改善明显优于对照组。李氏等[34]采用脊柱微调手法治疗，与口服西比灵胶囊对照，各随机分配30例患者，结果表明，2组治疗后临床症状积分、颈椎动脉痉挛指数、寰枢关节的位移指数有明显改善，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
2 综合疗法
2.1 手法配合中药
李氏[35]将135例CSA患者分为推拿手法组、搜风汤组和推拿手法配合搜风汤组，结果显示，推拿手法组总有效率为84.4%，搜风汤组总有效率为88.9%，手法配合搜风汤组总有效率为93.4%。李氏[36]将209例患者随机分成手法加辨证中药组、手法组、辨证中药组，每周复诊2次，连续2周为1个疗程。结果复合干预组治疗眩晕的总有效率达到96.0%。沈氏[37]采用推拿手法结合半夏白术天麻汤加减治疗颈性眩晕35例，总有效率达到97.1%，明显优于对照组(P＜0.05)。
2.2 手法配合针刺
江氏[38]将100例患者随机分成推拿手法配合针刺治疗组及针刺对照组进行临床观察，治疗组总有效率为93.3%，对照组为65.0%。陈氏等[39]对196例患者分别采用牵旋手法结合针挑治疗，与单纯牵旋手法作为对照组比较，结果治疗组TCD指标中除舒张末期血流速度外，其余指标均有显著改善。郜氏等[40]将60例颈性眩晕患者随机分为2组，治疗组以手法加针刺治疗，对照组口服颈复康颗粒，治疗组临床痊愈率70%、总有效率为100%，与对照组30%和60%相比，差异有统计学意义(P＜0.01、P＜0.05)。
2.3 手法配合灸法
金氏[41]以压灸百会结合陈氏仰卧位手法治疗82例，与对照组50例(口服颈复康冲剂10 g，每日2次，西比灵胶囊10 mg，每日1次)进行比较，结果治疗组疗效优于对照组(P＜0.005)。
2.4 手法配合牵引
怀氏[42]采用关节松动手法配合颈椎牵引治疗，对照组行颈椎牵引，治疗组总有效率为95%，对照组为50%，治疗前后2组总有效率、总积分差值均值差异有统计学意义。王氏等[43]将对照组使用坐位颌枕套牵引椅行持续牵引，治疗组采用旋转复位手法配合牵引，针对寰、枢椎偏歪情况施行旋转复位手法后牵引，6周后单纯牵引组总显效率为28.57%，旋转复位手法配合牵引组总显效率为57.14%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。
黄氏等[44]采用手法配合颈椎牵引作为治疗组，单纯颈椎牵引作为对照组，各45例，治疗3个月后，2组总有效率分别为91.0%和44.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。陈氏[45]将观察组行舒张指揉法加电脑间隙牵引治疗，对照组使用电脑间隙牵引配合药物治疗，观察组总有效率为95.0%，明显优于对照组。
2.5 手法配合西药
纪氏等[46]将治疗组32例采用推拿手法结合盐酸氟桂利嗪治疗，对照组30例单用盐酸氟桂利嗪，2组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组为优。
2.6 手法配合穴位注射
辛氏[47]将60例颈性眩晕患者均采用常规疗法，治疗组40例在常规疗法的同时，配合手法及穴位注射疗法，结果显示，治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为64.5%，差异有统计学意义(P＜0.01)。
2.7 手法配合理疗
金氏等[48]选用仰卧旋转复位法作为治疗组干预措施，常规组给予对症处理及颈部理疗、针灸等，结果手法治疗组两侧椎动脉血流速度改善更明显(P＜0.05)。蒋氏等[49]研究表明，手法可改善椎基底循环的血流速度及脑干神经传导功能。叶氏等[50]采用推拿加颈部中频理疗治疗CSA患者39例，与针刺治疗30例进行对照，结果治疗组总有效率94.4%，明显高于对照组。怀氏等[51]采用推拿加红外偏振光穴位照射治疗，与推拿手法治疗进行对照，治疗组总有效率98.0%，对照组总有效率88.0%。
2.8 手法配合星状神经节阻滞
胡氏等[52]运用星状神经节阻滞结合推拿综合治疗与单纯采用星状神经节阻滞治疗进行对照，结果显示，2组在眩晕症状评分和椎动脉、基底动脉的平均血流速度较治疗前均有显著改善(P＜0.05)；星状神经节阻滞结合推拿组各项指标优于单纯星状神经节阻滞组(P＜0.05)。
2.9 手法配合皮内植线
职氏[53]将102例患者随机分为治疗组和对照组各51例，治疗组采用皮内植线配合脊柱旋转复位治疗，对照组采用常规针刺治疗，治疗组总有效率94.1%，对照组总有效率86.3%，2组综合疗效比较差异有统计学意义。
3 关于诊断与治疗
3.1 诊断标准
从文献报道上来看，椎动脉型颈椎病现行的诊断标准主要选取的是3种参考标准：①《中医病证诊断疗效标准》中椎动脉型颈椎病诊断标准[54]；②1993年全国第二届颈椎病专题座谈会制定的椎动脉型颈椎病诊断标准[55]；③《当代颈椎外科学》提出的椎动脉型颈椎病诊断标准[56]。根据文献的引用量，第二届颈椎病专题座谈会制定的椎动脉型颈椎病诊断标准更为常用，该标准既包括了明确的主要症状、体征，又以颈椎X线作为辅助诊断依据。但很多临床观察中涉及TCD指标的观测，是否将其纳入作为诊断标准值得进一步探讨。
3.2 治疗方法
在手法的不同类别上，有理筋、旋转、拔伸、微调，以及综合疗法等，综合疗法有的是中医疗法的配合，如手法与针刺法、中药的配合；有的是手法与西医疗法的配合，如牵引、西药等，且综合疗法较单一疗法取效快，疗效确切。针刀与手法的联合应用亦有报道，但缺乏以手法为主要治疗手段的临床观察。
4 存在的主要问题与今后研究思路
对所纳入的53篇文献整理的过程中，手法治疗椎动脉型颈椎病多以临床观察为主，科研设计缺乏严谨性，诊断标准与疗效标准不相符合，缺乏实验室诊断，没有设立有效的对照组，因而无法准确判断其疗效，严重影响了文献质量。归纳上述文献，其存在的主要问题有：①观测指标、评价指标的选取未说明，无纳入标准；②随机分组方法、随机方案隐藏未说明，统计方法较合理，但无所用软件说明；③对照组设置目的不清，部分文献仅为单一作者；④治疗方案依从性未报告，不良反应未提及，存在偏倚的可能性高，结论过于肯定，方案及结果的可信性较差；⑤有关伦理学原则及伦理学审查情况无一篇文献提及。
手法治疗CSA的研究，国内目前主要集中于疗效观察与血液流变学等研究，但设计严谨的实验很少。今后应在既往研究的基础上，从临床疗效评价、手法力学探讨、实验室指标影响等方面进一步挖掘研究方法：①进行多中心、大样本量、随机对照研究，选取敏感性高的评价性指标，对同一种手法进行疗效评价的同时，形成规范化的手法；②手法是中医治疗CSA的优势，但考虑单一方法治疗效果有时不能令人满意，这就需要采用手法治疗时适当选择中药、功能锻炼、针灸等方法，形成中医综合疗法，用以增强疗效，可以与西医常用的综合疗法进行对比；③手法的作用机理是国内外研究的热点，临床上颈椎病手法操作比较混乱，种类繁多，缺乏统一的衡量标准，因此，手法的力学量化研究是迫切需要解决的问题，强化用力学基础实验研究来指导临床；④手法治疗CSA等方面的实验室研究尚有待于进一步深化，如对血流动力学、血液流变学的深入探讨，应进行严谨的临床试验设计，提高方案的严谨性。
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