作者：陈维铭，钱涯邻，王馨然
【摘要】 目的 观察血浆D-二聚体在急性脑梗死(ACI)中医各证型中的分布特点及变化规律，探讨其对各证型ACI的防治意义。方法 回顾研究152例ACI初诊患者，按照中医辨证分型标准分为风火上炎证、风痰瘀阻证、痰热腑实证、气虚血瘀证和阴虚风动证，定量测定发病第3、7、14日的血浆D-二聚体，并与健康对照组比较。结果 ACI各证型在发病后第3日和第7日的血浆D-二聚体均明显高于健康对照组(P&<0.05)，且呈明显上升趋势(P&<0.05);在上述两个时段，ACI各证型的血浆D-二聚体升高程度各不相同，其中风痰瘀阻、痰热腑实和气虚血瘀证以痰血瘀阻为主的证型明显高于其他两型(P&<0.05);第14日，ACI风火上炎证和阴虚风动证的血浆D-二聚体均接近健康对照组(P&>0.05)，气虚血瘀证和痰热腑实证较第7日稍有下降(P&>0.05)，仍明显高于健康对照组(P&<0.01)，而风痰瘀阻证较第7日进一步升高(P&<0.05)。结论 血浆D-二聚体与ACI痰、瘀证有显著相关性，可作为ACI分型研究和干预治疗的客观依据。
【关键词】 急性脑梗死;D-二聚体;中医辨证分型
Abstract：Objective To study the distribution features and the change tendency of D-dimer in different TCM syndrome-types with the acute cerebral infarction (ACI) and explore the significance for the prophylaxis and treatment of ACI of various syndrome-types. Methods Clinical data of 152 patients of ACI were reviewed. According to the standards of TCM syndrome-types， five syndrome-types were identified， that is， hyperactivity of wind-fire syndrome (HWF)， wind and phlegm-blood stasis syndrome (WPBS)， phlegm-heat-bowel excess syndrome (PHBE)， Qi-deficiency and blood-stasis syndrome (QDBS)， and Yin-deficiency and wind-move syndrome (YDWM). On the 3rd， 7th and 14th day after the ACI occurred， D-dimer was determined respectively and then compared with that of the control group. Results D-dimer in all of five TCM syndrome-types on the 3rd and 7th day was higher than that of the control group (P&<0.05). Moreover， D-dimer on the 7th day was noticeably higher than that on the 3rd day (P&<0.05). However， D-dimer increased differently in different syndrome-types during the two periods with the three phlegm or blood-stasis predominant syndrome-types (WPBS， PHBE and QDBS) significantly higher than the other two. On the14th day， D-dime of HWF and YDWM was close to that of the control group (P&>0.05). D-dimer of QDBS and PHBE， decreased compared with those on the 7th day (P&>0.05)， were remarkably higher than those of the control group (P&<0.01). However， D-dimer of WPBS syndrome was apparently higher than that on the 7th day (P&<0.05). Conclusion D-dimer is significantly related to phlegm and blood-stasis syndromes in ACI， which could be the objective basis for the further study on TCM syndrome-types and interference treatment of ACI. Key words：acute cerebral infarction;D-dimer;TCM syndrome-types
急性脑梗死(ACI)患者血管内血栓形成时，血液中产生大量的交联纤维蛋白，在纤溶酶的作用下产生一种特异性降解产物——D-二聚体，其生成和增高反应了血液的高凝状态和纤溶系统被激活。研究表明，D-二聚体是进展型缺血性卒中(SIP)的独立预测因子[1]。为进一步研究D-二聚体与ACI中医辨证分型的相关性，我们通过回顾ACI患者的临床资料，分析D-二聚体在中医各证型中的分布特点，寻找其变化规律，旨在探讨D-二聚体对各证型ACI的防治意义。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
脑梗死诊断标准采用1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的ACI诊断标准[2]，并辅以头颅CT或MRI检查。中医辨证分型根据2006年中国西医结合">中西医结合学会神经科专业委员会制定的诊断标准[3]，将脑梗死分为5种证型：风火上炎证、风痰瘀阻证、痰热腑实证、气虚血瘀证和阴虚风动证。
1.2 病例选择标准
①符合上述ACI诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实;②均为首次急性发病，病程&<3 d;③排除心房纤颤、严重感染、肝肾疾病、伴有脑出血和脑占位性病变者;④所有病例在研究过程中均未使用抗凝、溶栓等影响机体凝血和纤溶的药物。
1.3 临床资料
所有病例均来自本院中医科2005-2008年诊治的ACI初诊患者，共152例。其中风火上炎证组28例，男16例，女12例，年龄48～75岁，平均(62.2±11.8)岁;风痰瘀阻证组35例，男20例，女15例，年龄47～76岁，平均(61.9±12.3)岁;痰热腑实证组32例，男18例，女14例，年龄50～79岁，平均(65.7±12.6)岁;气虚血瘀证组30例，男17例，女13例，年龄49～77岁，平均(62.9±12.4)岁;阴虚风动证组27例，男15例，女12例，年龄48～76岁，平均(63.7±10.9)岁。另选择本院同期健康体检者30例作对照组，男17例，女13例，年龄50～76岁，平均(64.5±9.4)岁。各组之间的性别、年龄相比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.4 观察方法
首次确诊的ACI患者由主治医师进行中医辨证分型，经2名副主任中医师以上专家最后审验。采用双抗体夹心固相酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定ACI患者发病第3、7、14日的血浆D-二聚体。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料用—x±s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验。各组计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
(见表1) 表1 ACI中医证候与血浆D-二聚体的关系注：与健康对照组比较，*P&<0.05，**P&<0.01;与同时段风火上炎证、
阴虚风动证比较，△P&<0.05，△△P&<0.01;与同时段气虚血瘀证
和痰热腑实证比较，▲P&<0.05;与同组前一时段比较，○P&<0.05
从表1可以看出，ACI各证型在发病后第3日和第7日时的血浆D-二聚体均明显高于健康对照组(P&<0.05、P&<0.01)，且呈明显上升趋势(P&<0.05)。在上述2个时段，ACI各证型的血浆D-二聚体升高程度各不相同，其中风痰瘀阻证、痰热腑实证和气虚血瘀证以痰血瘀阻为主的证型明显高于其他两型(P&<0.05)，3组间差异无统计学意义(P&>0.05)。第14日，ACI风火上炎证和阴虚风动证的血浆D-二聚体均接近健康对照组(P&>0.05)，气虚血瘀证和痰热腑实证较第7日稍有下降(P&>0.05)，仍明显高于健康对照组(P&<0.01)，而风痰瘀阻证较第7日进一步升高(P&<0.05)，明显高于同时段的气虚血瘀证和痰热腑实证(P&<0.05)及风火上炎证和阴虚风动证(P&<0.01)。
3 讨论
ACI属中医学“中风”范畴，其致病因素包括风、火、痰、瘀、虚等，各种因素相互作用，致经络不畅、气血运行受阻而发病。ACI根据有无神志变化分为中经络和中脏腑两大类，临床以中经络者多见。随着对中风病因病机认识的不断加深，越来越多的理论研究和临床报道认为痰血瘀阻是本病重要的病机特点之一[4-5]。还有专家提出中风病“毒邪”学说，认为中风急性期痰浊、瘀血等病理因素蕴积不解，在此基础上产生各种内毒物质，并引发脑髓受损加重[6]。由此可见，痰、瘀是ACI的两个重要因素，痰滞经络，气血不畅，瘀血内生而致中风。
近年来，许多学者对ACI患者血浆中D-二聚体进行了诸多研究。谭氏等[7]研究发现，D-二聚体在ACI发病时及病后4～5 d明显升高，而在病后2周恢复正常;徐氏等[8]研究发现，ACI患者发病24 h内D-二聚体即已升高，第5～7日达到高峰，而后逐渐降低，但仍持续到缓解期;陈氏等[9]报道，ACI患者D-二聚体在亚急性期(7～28 d)明显高于急性期(&<7 d)和恢复期(≥28 d)，3个阶段均显著高于正常对照组。尽管上述报道不尽相同，但患者血浆D-二聚体较正常人升高这一点是相同的，只是升高的程度及在哪个时期升高最显著不同而已。
本研究以ACI中医证属中经络患者为研究对象，动态观察不同证型ACI患者在发病后第3、7、14日的血浆D-二聚体浓度，结果发现，不同中医证型的ACI患者，其血浆D-二聚体的升高程度和趋势均不同。升高趋势的比较：风火上炎证和阴虚风动证患者血浆D-二聚体在发病后第3日即明显升高，第7日达到高峰，2周后恢复正常，与谭氏[7]报道一致，说明这两型患者病程短、病情轻，机体内凝血与纤溶活动趋于平衡，继发纤溶活动停止。痰热腑实证与气虚血瘀证患者在发病后第7日血浆D-二聚体水平最高，第14日有所下降，但仍明显高于正常对照组，与徐氏[8]报道一致，提示这两型患者病程延长，2周后机体仍存在高凝状态及继发纤溶过程。风痰瘀阻证患者在发病后2周内血浆D-二聚体持续升高，与陈氏[9]报道一致，提示该型患者亚急性期机体仍处于高凝状态及血栓形成过程，并存在继发纤溶亢进，病程长，有发展成SIP的趋势，是临床重点防治的对象。各证型血浆D-二聚体升高程度的比较：风痰瘀阻证、痰热腑实证和气虚血瘀证以痰血瘀阻为主的证型在发病后第3、7、14日这3个时段均明显高于其他两型，其中风痰瘀阻证表现得更加明显。研究结果提示，血浆D-二聚体可作为ACI患者痰、瘀证的微观辨证依据，亦是中风病“内毒”的物质基础之一。
参考文献
[1] Barber M， Langhorne P， Rumley A， et al. Hemostatic function and progressing ischemic stroke：D-dimer predicts early clinical progression[J]. Stroke，2004，35：1421-1425.
[2] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.
[3] 中国中西医结合学会神经科专业委员会.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准[J].中国中西医结合杂志，2006，26(10)：948-949.
[4] 赵孔华.缺血性脑中风的发病机理探讨[J].河南中医，2006，26(7)：7-8.
[5] 李士瑾.化痰通脑饮治疗急性缺血性中风30例[J].中医研究，2008， 21(2)：35-37.
[6] 冯学功，刘茂才，黄培新，等.中风病毒邪界定与治疗初探[J].中国中医药信息杂志，2001，8(6)：3-5.
[7] 谭 斐，牛世贵.急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ及D-二聚体的研究[J].卒中与神经疾病，2001，8(1)：20-22.
[8] 徐 昆，龙幼敏.血浆D-二聚体在监测急性脑梗死患者近期预后中的价值[J].检验医学与临床，2007，4(7)：632-633.
[9] 陈明生，张松涛，徐宪宣.脑梗死患者血清纤维蛋白原和D-二聚体含量的变化及其意义[J].临床神经病学杂志，2002，15(2)：106-107.